Cuidados com o bebê. Do projeto à prática — umbigo e fontanelas

13.1No projeto

Muitos acreditam que é a fase mais importante. É ainda no projeto de ter um bebê que o casal, num modelo ideal, deve definir alguns aspectos:

1. Se a sua união é suficientemente sólida para tocar a empreitada de cuidar de um filho por muitos e muitos anos. Com frequência por dezenas de anos. A jornada inclui muitas alegrias e também alguns dissabores.
2. Qual é o melhor momento da vida material — formação acadêmica, estabilidade profissional, moradia própria, condição econômica e outras — para o começo do processo. Muitos estudiosos avaliaram o custo total de cuidar de um filho até que ele seja independente financeiramente. O valor não é pequeno. Na classe média, até os 23 anos, o custo pode chegar a R$ 2 milhões. Só a educação consome R$ 703.000,00.
3. Se apesar de alguns riscos — consanguinidade, doenças de transmissão familiar — a decisão está tomada.
4. Número de filhos planejados.
5. Provável equipe de saúde que os acompanhará e a seus filhos. Inclusive, nessa etapa, até a rede de serviços de saúde pode ser conhecida.

13.2Na vida intrauterina

Essa é a fase em que devem ser adotadas providências de valor inestimável. Assim, é importante que sejam definidos:

1. O modelo assistencial à saúde dos envolvidos, mãe, pai, filho, principalmente da gestante e do embrião/feto, visando o controle ideal dos eventos importantes desta fase. Assim, devem ser definidos o obstetra que acompanhará a gravidez e o parto, o pediatra que atenderá o nascituro, a maternidade onde o parto ocorrerá e muitos outros detalhes envolvidos. O contato com o obstetra é repetitivo, desde o início da gravidez, e com o pediatra/perinatologista deve ocorrer no último trimestre. Deve haver um entendimento prévio sobre o tipo de parto pretendido sendo que a busca pelo modelo natural deve sempre ser o projetado. A amamentação é outro aspecto de transcendental importância. Há profissionais e serviços que que devem ser contatados para maior garantia de sucesso no aleitamento ao peito da mãe que é, sem dúvidas, o aspecto mais importante nos primeiros meses da vida pós-natal.
2. O casal é o motor principal das ações e a participação em sessões de educação para a gravidez, o parto e a amamentação são de grande valia. A consulta a sites educativos na internet também é estimulada.
3. Há vacinação especial para a gestante que deve ser observada.
4. A alimentação, o ganho de peso, o monitoramento da pressão arterial, dos níveis de glicose e de outros itens da saúde da gestante devem ser preocupação constante.
5. A amamentação deve ser bem planejada, pois é, sem questionamentos, o fator mais valioso para a vida do bebê nos primeiros meses de vida.
6. O monitoramento da saúde do embrião/feto pelos métodos clínicos tradicionais e com a ultrassonografia deve ser atenção constante.
7. Finalmente são transcritos dispositivos legais que protegem a gestante em sua relação trabalhista o que dimensiona com propriedade a importância dessa fase no ciclo de vida do ser humano.

13.3No parto

Desnecessário repetir a importância da assistência ideal ao parto. Com os avanços científicos e tecnológicos à nossa disposição, atualmente, é dificilmente aceitável o parto domiciliar. Portanto, o nascimento do bebê numa maternidade convenientemente equipada e com equipe profissional qualificada para a assistência adequada, mesmo para o mais normal dos partos, é o mínimo que se deseja. Nesse modelo ideal a presença do pai quando do nascimento do filho é de transcendental importância.

Para o parto numa gestação de risco (prematuridade, diabetes gestacional, hipertensão arterial na mãe, presença de doença no feto e outras) é fundamental a assistência numa unidade especialmente qualificada, inclusive com equipe experiente de neonatologistas e UTI neonatal.

Embora num ambiente hospitalar é desejável e possível adotar uma série de ações que visam a humanização em toda o trabalho de parto, objetivando, principalmente, a manutenção de todo o processo como num evento familiar. O papel das doulas e das enfermeiras qualificadas para participar do parto humanizado é ressaltado.

13.4Na vida pós-natal

A licença maternidade demonstra a importância que o estado moderno dedica à proximidade mãe/filho que é o principal aspecto para o sucesso da vida do bebê nos primeiros meses de vida, no qual está mais susceptível aos problemas de saúde. Assim, a mãe junto ao filho e a amamentação, que depende desta aproximação constante, são os maiores valores a serem preservados,

É observação antiga, sábia e válida: “bebê não nasce com manual”. O contato próximo entre os cuidadores, sobretudo a mãe, e a criança novinha é o único mecanismo de conhecer o funcionamento do corpo físico e o comportamento daquele ou daquela que chegou recentemente ao nosso mundo. Assim a licença maternidade é uma bela oportunidade para que seja escrito o “manual de funcionamento deste bebê”.

Quando a criança novinha deve ter contato com a mãe e o pai?

Na realidade, esse contato acontece desde os primórdios da gravidez e durante toda a vida intrauterina do bebê. Tanto isso é verdade que estudos atuais demonstram que o bebê ao nascer reconhece a voz de sua mãe, o cheiro do leite (colostro), a pele e muito mais.

O contato após o nascimento deve ser ainda na sala de parto. O pediatra quando define que a criança está bem, deve logo promover o contato do filho com a mãe e o pai. O ideal é que o contato com a mãe seja pele na pele e, neste momento, o bebê pode ter a primeira experiência com a mama materna. Na condição modelar, o bebê deve ir com a mãe para o alojamento conjunto.

Numa condição especial (prematuridade ou outra), o pediatra pode indicar procedimentos especiais no berçário.

Quais exames de rotina devem ser feitos no bebê?

O exame clínico realizado pelo pediatra é o mais importante. Exame clínico que inclui a condição do bebê ao nascimento. Além de desobstruir imediatamente a via respiratória, quando preciso, o pediatra que assistiu o parto atribui uma nota (score de Apgar) que define a situação geral da criança.

Se tudo estiver bem, se a criança estiver com boa vitalidade, respirando livremente e corado (com score de Apgar acima de 7), o que ocorre na maioria das vezes, o pediatra faz o exame de todo o corpo do neném para definir a normalidade geral. O exame do olhinho deve ser realizado nessa fase pelo pediatra. O sangue para o exame do pezinho é coletado nos primeiros dias de vida. O teste da orelhinha também pode ser providenciado nos primeiros dias de vida. O exame pediátrico qualificado dispensa o exame da linguinha e o cardiológico ambos realizados por especialistas.

Caso contrário, se a condição geral do bebê não estiver boa (score de Apgar abaixo de 5), o pediatra deve agir rapidamente para garantir a pronta recuperação.

Quais vacinas devem ser logo aplicadas?

BCG e Hepatite B devem ser aplicadas na maternidade. Se não for possível, os pais têm até 30 dias para aplicar as duas vacinas no seu bebê.

E quais documentos legais a criança deve receber?

Para o registro de nascimento na maternidade, os pais deverão levar seus documentos e o registro de nascido vivo emitido pela própria maternidade ao funcionário do cartório presente no ambiente hospitalar. O citado funcionário enviará os dados ao cartório para registrar o nascimento e emitir a certidão de nascimento assinada eletronicamente. O funcionário receberá o documento online, imprimirá, assinará e fixará o selo oficial. A certidão de nascimento é entregue na hora e o documento já sai com o número do CPF. A autenticidade e segurança ao processo são garantidas pelo uso de certificação digital e fiscalizados pelas corregedorias de Justiça. No registro cartório, o pai deverá levar a declaração de nascido vivo para o registro da certidão de nascimento.

Quanto tempo permanecer na maternidade?

No parto fisiológico, normal, em que a criança nasceu em perfeitas condições, a alta pode ser dada precocemente, após 24h a 48h do parto. Nas outras situações, como no parto cesáreo, no nascimento de criança prematura e em várias outras esse prazo é diferente.

Como proceder com o bebê em casa?

Além de seguir o instinto maternal, de procurar cumprir o que foi aprendido nos cursos para gestante e em outras fontes, vale o apoio de um familiar que vivenciou essa experiência. A amamentação livre ao peito é a principal tarefa. Há profissionais que vão a domicílio para apoiar o pleno sucesso da nutrição no peito da mãe.

E o contato com o pediatra?

Sempre pensando num modelo ideal, ao ter alta da maternidade, a mãe deve ter o nome e os contatos do pediatra que a ajudará daí para a frente. É sempre útil o telefone do médico assistente ou do posto de saúde para o aconselhamento nas dúvidas. O principal aspecto, ao longo dos primeiros dias de vida, é ter certeza de que a alimentação ao peito está garantindo o ganho desejável de peso do bebê. E as pesagens semanais, na mesma balança, nas mesmas condições (bebê sem roupa) são o mecanismo ideal para ter certeza de que a criança está tendo ganho satisfatório de peso. Tudo isso, preferentemente, com a participação do pediatra.

Devemos contratar enfermeira ou cuidadora?

O ideal é que os bebês sejam cuidados pelas mães apoiadas por outros familiares. Mas, infelizmente, isso atualmente não é visto com frequência. O parto cesariano e pouca disponibilidade dos familiares quase que obrigam a contratação de profissionais. As pessoas contratadas devem ser qualificadas e ter uma razoável experiência com bebês. Isso é facilmente comprovado com uns dois ou três telefonemas para as patroas anteriores. A enfermeira ou a cuidadora deve aceitar as orientações dos pediatras e devem acatar as ordens e supervisão exercidas pelas mães.

Devemos ouvir a experiência das avós e das tias?

Falamos antes que o melhor modelo para cuidar dos bebezinhos é centrado nas mães e nos familiares, mas essas pessoas experientes podem adotar práticas equivocadas e não aceitas pela pediatria. Assim, é importante que as orientações clássicas da pediatria sejam definidas pelos médicos que cuidam dos recém-nascidos e que as avós e as titias “experientes” cumpram essas condutas.

Devemos manter um elevado nível de atenção?

Sim. Mas sem “neuras”. As crianças normais, frutos de gravidezes e de partos normais, e que nasceram muito bem não devem apresentar problemas importantes. Mas podem apresentar pequenas dificuldades e os medos são até benéficos. Implicam atenção, em “desconfiômetro” ligado. Recomendamos que, principalmente nos primeiros tempos da vida, e em toda a infância e adolescência, vocês se mantenham alertas, desconfiadas, vigilantes. As crianças novinhas podem ter apneias — paradas da respiração —, golfadas, vômitos e outros pequenos probleminhas que precisam de atenção. O medo excessivo, o receio de eventos graves e o de morte, que faz com que as mães não assumam os filhos e as levam a contratar as “enfermeiras” especialistas em bebezinhos, é maléfica.

Como devemos preparar o quartinho para receber os bebês? Qual a melhor posição para o bebê dormir? Dormir no quarto dos pais? Por quanto tempo?

Esses assuntos estão discutidos no capítulo Morte Súbita, neste livro.

Como cuidar da pele e como proceder em relação ao banho?

Destacamos que a pele dos bebês:

• No fim da gravidez e nos primeiros dias de vida, a pele é recoberta pelo vérnix caseoso. É material gorduroso que exerce diversos papéis benéficos.
• É mais fina e menos resistente que a do adulto e tem reduzida capacidade de produzir gordura e suor, o que a torna mais susceptível às infecções. Produz melanina de forma lenta e é mais sensível aos raios ultravioletas. Também tem maior tendência ao aparecimento das erupções cutâneas.
• Precisa ser mais bem cuidada, em geral, um banho por dia é suficiente para os recém-nascidos, mas é necessário o asseio a cada troca de fraldas. O excesso de banhos e, sobretudo, do uso do sabonete poderá contribuir para o ressecamento de sua pele. O ideal são os banhos de imersão, com água morna, testada com o dorso da mão e sabonete neutro glicerinado. Atenção especial deve ser reservada ao asseio das dobras, axilas, pescoço e genitais.
• Deve ser cuidada por pessoas que lavam bem as mãos antes e depois de fazer o asseio e trocar os bebês, sejam delicadas e evitem esfregar a pele, mudam as fraldas com frequência, inclusive à noite, lavam as roupinhas de algodão com sabão de coco e não usam alvejantes, amaciantes e outros produtos que não sejam específicos para bebês, empregam loção hidratante específica, evitam loções, óleos ou talcos de forma rotineira, usam os cremes apropriados para prevenir as assaduras, transformam o banho num momento de prazer, de relaxamento e de interação humana.

Deve-se evitar banho de sol nos primeiros 6 meses de vida?

Recentemente, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) vem orientando os pediatras para que não recomendem o banho de sol aos bebês antes dos 6 meses de vida, assim como prescrevam vitamina D nos 2 primeiros anos de vida. Essa orientação foi baseada na maior sensibilidade da pele dos bebês aos raios ultravioletas (UV) e a possíveis riscos de câncer de pele no futuro. Entretanto, nenhum estudo comprovou isso até hoje.

Além disso, deve ser lembrado que a irradiação solar não é exclusivamente composta pelos raios UV. A irradiação solar promove muitos benefícios para a vida: síntese da vitamina D (essencial para o crescimento dos bebês e a maior velocidade de crescimento do ser humano ocorre justamente nesse período dos primeiros seis meses de vida), determina o biorritmo, aumentando o bom astral das pessoas e evitando a depressão, melhora a imunidade, diminui o risco de doenças alérgicas, baixa a pressão arterial, além de muitos outros efeitos, alguns ainda desconhecidos segundo alguns cientistas.

Banho de sol é mais do que banho de sol. Também implica no contato com a natureza, com os estímulos possíveis do sair de casa para uma “voltinha” no bairro, para ouvir o latido de um cão, para receber um bom dia da vovozinha que faz sua caminhada às 6h. É um banho de vida. Esse momento é excelente para um criativo papo com o cuidador. Assim banho de sol não deve ser no carrinho. Deve ser no colo e com alguém que faça uma narrativa sobre o que está sendo vivenciado: “olhe que bela árvore”, “veja que mangas lindas”. Assim banho de sol não é dentro de casa, é numa praça, numa rua calma, na beira do mar. Quando o bebê estiver mais pesado, o carrinho ajuda.

Acrescente-se ainda que a recomendação de oferecer vitamina D sob a forma de medicamento, aos bebês privados do banho de sol, não tem seus efeitos comparados ao da vitamina D natural, produzida pelo efeito do sol sobre a pele. Ainda mais, parece uma medida totalmente desnecessária oferecer vitamina D para um bebê que está apenas recebendo o leite materno. A não ser que a natureza tenha se enganado nesses mais de 200 mil anos de existência do homo sapiens. O mais provável é de que se trate de mais uma influência desmedida da indústria farmacêutica.

O que deve ser evitado é o excesso de raios UV (irradiação acima de 2 a 3 index de UV), o que ocorre em nossa região, habitualmente, após as 8 horas da manhã. Nesses casos, o sol começa a provocar eritema cutâneo, dependendo da cor da pele. O sol pela manhã, cedinho, antes da 8h, tem sido considerado como seguro e não requer proteção, seja através de creme protetor ou roupa.

Como cortar as unhas do bebê de forma segura?

As unhas dos recém-nascidos devem estar sempre curtas e lisas para evitar que se arranhem. Devem ser cortadas em linha reta, com pouca profundidade. Recomendamos que aproveitem o momento de sono do bebê para o corte. Quando acordado ou chorando, o recém-nascido se movimenta e podemos acabar por machuca-lo. Para evitar cortar a pele embaixo da unha, orientamos que pressione a parte de baixo do dedo contra a unha no momento do corte. O corte convexo é inadequado sendo a causa mais comum da unha encravada. Usem uma tesourinha apropriada e exclusiva do bebê.

Vocês recomendam o uso de talcos, cremes e pomadas?

Algumas doenças podem ocorrer face ao uso de produtos como os citados na pele dos bebês. Talcos, cremes, pomadas e colônias são usados com a finalidade de evitar “assaduras” e para que os nenéns fiquem cheirosos. Algumas crianças vêm ao consultório com a pele do períneo cobertas de pomadas e os médicos têm dificuldade de examinar. Dermatites de várias naturezas, inclusive as alérgicas, soldadura dos pequenos lábios nas meninas, rinites e outros quadros respiratórios são potencialmente causados pelo uso desses produtos. A não ser que o médico oriente, o asseio corporal de todas as regiões, inclusive da área das fraldas, é com o mínimo de artificialismos, de cremes, pomadas, talcos. O capítulo sobre a pele trata do tema.

E os lencinhos umedecidos?

Os lencinhos umedecidos são práticos e a maioria das mães não relata problemas com seu uso. No entanto, não devem ser usados de rotina. A rotina é usar água e sabonete para higienizar o bumbum. Essa recomendação é, sobretudo, importante nas crianças com menos de seis meses de idade. Nelas, a pele é muito delicada e o uso de muitos produtos pode ocasionar reações cutâneas o que é mais visto com o uso dos perfumados. Os lencinhos devem ser usados quando não for possível ou não for prático fazer a higiene dos bebês com água, por exemplo, no carro, num passeio ou em outras situações desse tipo.

E as chupetas e as mamadeiras? E os conselhos sobre a amamentação? E as golfadas? E a fimose do meu garoto? E a icterícia?

Consultar capítulos sobre os temas, neste livro.

Meu bebê evacua muitas vezes, isso é normal?

Em 95% dos bebês normais, o mecônio é eliminado nas primeiras 24 horas de vida. Se isso não ocorrer, deve-se investigar a causa. Aos poucos e à medida que se consolida a amamentação, o mecônio vai mudando de coloração, dando lugar a fezes amarelo-ouro, comumente líquidas e explosivas, com odor característico e que são eliminadas logo após as mamadas. Portanto, é normal que os bebês evacuem, nas primeiras semanas, seis ou mais vezes por dia. Mais adiante, a frequência das evacuações vai diminuindo e, por vezes, as crianças ficam alguns dias até uma semana, sem defecar, sem que isso represente anormalidade. Portanto, em ambas as situações, não há motivo para estresse.

A respiração da criança novinha é diferente?

Sim, a respiração dos bebês é mais rápida e apresenta um ritmo que varia ao longo do dia e das atividades (mamando, dormindo, chorando, etc.). Esse tipo de respiração é conhecido pelo nome de “respiração periódica” e caracterizado por uma alternância de momentos de respiração lenta e superficial com outros de frequência rápida e movimentos respiratórios mais profundos. Isso é comum nos primeiros meses de vida e deve ser considerado como normal. Nesse tipo de respiração as crianças chegam a passar entre 5 a 10 segundos sem respirar.

Os bebês respiram cerca de 30 até 60 vezes por minuto, enquanto um adulto tem uma frequência respiratória por volta de 20 incursões respiratórias por minuto (irpm). Isso se deve a várias razões. Inicialmente, a imaturidade do sistema nervoso central, no caso, o tronco encefálico, localizado entre a medula e o cérebro e que é o órgão que controla a respiração. Em segundo, o maior metabolismo do bebê, pois é um ser em crescimento rápido e necessita maiores quantidades de oxigênio e nutrientes. Em terceiro, a musculatura respiratória ainda não está bem desenvolvida e, por isso, a caixa torácica se expande pouco e há necessidade de usar então a musculatura abdominal (observem que quando o bebê respira a sua barriguinha sobe e desce e a caixa torácica não se expande tanto com em uma criança maior ou um adulto). Por fim, o pulmão ainda se encontra em formação, ou seja, é imaturo e necessita captar maiores quantidades de oxigênio para distribuir por todo o corpo humano.

O coração do bebê bate mais rápido?

Sim, cerca de 120 a 160 batimentos por minuto (bpm), enquanto no adulto o normal é entre 60 a 80 bpm. Essa frequência cardíaca no bebê ainda pode ser mais alta nos momentos em que está chorando, sentindo dor ou com algum outro desconforto. Por outro lado, diminui durante o sono e nos momentos de calmaria.

Qual a razão de a criança novinha ficar com as unhas arr0xeadas?

Nos primeiros momentos de vida, a criança geralmente apresenta as extremidades, unhas, arroxeadas. Isso ocorre por uma reação dos vasos que se contraem nas extremidades, habitualmente devido a uma temperatura mais baixa, ou seja, frio. O calor dilata os vasos e o frio os contrai.

Por sinal, precisamos lembrar que as salas de parto de nossas maternidades dispõem de ar-condicionado e toda a equipe de profissionais está paramentada adequadamente. Por isso, muitas vezes, a equipe não percebe que a temperatura da sala está baixa (20Co) para o bebê. Não podemos esquecer que o bebê nasce sem nenhuma roupa e vem de um lugar bem quentinho, o útero materno, onde estava banhado pelo líquido amniótico bem morninho, cerca de 36 C.

Alguma observação especial sobre a micção da garotinha e do garotinho novinhos?

Um bebê urina entre 15 a 20 vezes por dia. A urina deve sair clara como a água. Quando fica amarelada e/ou a criança urina menos vezes, pode ser um sinal importante que o bebê precisa de uma maior ingestão de água pois ele pode estar se desidratando.

Uma outra observação é que o jato da urina deve ser forte, tanto no garotinho como na garotinha. Em especial, no garotinho, deve chegar a molhar quem está na frente. Isso é importante que os pais constatem, observando seu bebê urinar sem fralda. A presença de dificuldade para emissão da urina ou a micção em gotas ou com jato fraco pode indicar obstrução (estenose uretral ou fimose extrema) que necessite intervenção precoce.

Minha neném apresenta secreção vaginal com sangue. O que será?

A presença de fluxo vaginal mucoso ou sanguinolento e o ingurgitamento mamário, que também pode ocorrer nos meninos, resulta da influência de hormônios maternos nos recém-nascidos. Não raro, observa-se até secreção láctea, conhecida como leite de bruxa. Nunca tente espremer as mamas para eliminar essa secreção. Fiquem tranquilas, pois com o tempo esses achados vão desaparecer. No entanto, se as mamas se apresentarem dolorosas e com vermelhidão, entrem em contato com seu médico, pois pode ser mastite.

Sempre teremos muitas dúvidas?

Na medida exata, o medo de que algo está errado é produtivo e permite a montagem de um esquema para proteger os bebezinhos na fase em que eles mais precisam. O excesso de medo é danoso. Evidentemente, não existem fórmulas mágicas, mas certamente as boas orientações, a adequada assistência familiar e a boa assistência pediátrica serão de grande valia e lhes darão mais segurança e tranquilidade. Mais algumas dicas:

• Amamentem seus filhos, de forma exclusiva, nos primeiros seis meses. Lembrem-se de que amamentar, a par das inequívocas vantagens intrínsecas do leite humano, é, antes de tudo, um ato de amor.
• Acompanhem o crescimento e o desenvolvimento dos seus filhos, comparecendo regularmente às consultas de puericultura, sigam as recomendações médicas, procurem criar um vínculo estável com os pediatras que cuidam dos seus filhos e informem a eles sobre todas as suas dúvidas. Levem suas crianças a um serviço confiável de emergência sempre que ocorra uma situação que pareça mais importante e evitem automedicação.
• Mantenham o calendário vacinal das crianças em dia.
• Tenham confiança, mas sempre desconfiando. Sigam esses preceitos e com o instinto materno, dom sublime e inato das mães, vocês não terão maiores dificuldades de propiciar a seus filhos as condições necessárias para uma saúde completa.

Como devemos cuidar do emocional?

É mais fácil programar e executar os cuidados com as roupinhas, higiene, quarto, alimentação e vários outros aspectos que envolvem o bem-estar físico do que programar e executar atos que objetivam o bem-estar psíquico. Mas não vamos ser omissos e vamos recomendar alguns pilares dessa atenção:

• Mães e pais devem estudar, debater, conversar com os mais experientes, ler e comparecer a reuniões, tudo isso para a montagem de um ambiente emocional adequado, desde as fases muito iniciais do projeto de maternidade/paternidade e, sobretudo, desde o princípio da vida pós-natal. Os pais devem estar plenamente cientes de que as crianças novinhas são seres sensíveis e afetivos, elas têm desejos e vontades, percebem, ouvem, veem, amam, sofrem, sentem dor, fome, frio e calor, ficam frustradas, sentem-se protegidas ou abandonadas. Sem dúvida, deve ser terrível nascer e não sentir afeto, carinho, atenção, calor humano, contato físico, proteção contra frio, calor, fome e outros desconfortos, sorrisos, palavras doces, cantigas de ninar, atenção no meio da noite, fralda sequinha, bumbum limpinho, o doce ninar de um colo amigo e o inesquecível sono embalado numa cadeira de balanço.
• Família planejada que produz gravidez e parto programados são um bom início para o bem-estar psicológico. Isso envolve a escolha do parceiro, do melhor momento para a gravidez e de outras variáveis. Envolve a escolha dos profissionais que auxiliarão na tarefa de gestar e parir, do tipo de parto — seguramente o parto natural permite maior vivência emocional do que o parto cesariano marcado — do hospital e de vários outros aspectos que cercam essa fase. Passa também pelo envolvimento dos avós e dos outros familiares.
• É fundamental planejar a amamentação desde cedo, até mesmo antes da gestação, para aumentar as chances de sucesso. Entre todos os cuidados com o bebê, a amamentação é um ato que expressa amor profundo, doação, atenção e carinho, sendo o cuidado mais importante para a construção do bem-estar emocional da criança. No entanto, é essencial ressaltar que, mesmo quando a amamentação não é possível, as mães podem oferecer todo o carinho, dedicação, amor, atenção, afeto e segurança necessários por meio da alimentação artificial. O vínculo e o cuidado afetivo não dependem exclusivamente da forma de alimentar, mas da presença e do acolhimento que a mãe proporciona.
• Escolha adequada das cuidadoras que, além de serem selecionadas para prestar cuidados com o corpo, devem estar aptas a dar carinho.
• Seguramente, na estruturação desse ambiente emocional favorável, deve estar bem presente a importância de rotinas de sono, alimentação, higiene, vestuário, banhos de sol e outros aspectos que serão importantes por toda a vida e mais bem aceitos se começados precocemente.

13.5Cuidados com o umbigo

O que acham sobre a conservação do sangue do cordão?

Sugiro a leitura do texto É inútil guardar célula-tronco em bancos privados de cordão (https://www.crmpr.org.br/E-inutil-guardar-celula-tronco-em-bancos-privados-de-cordao-13-16202.shtmL).

Ou ainda esse trecho: “conforme o diretor da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), Alfredo Mendrone, explicou ao portal da EBC, a única indicação precisa, absoluta e definida na literatura para a célula-tronco é no transplante de medula óssea. Segundo ele, todas as outras utilizações, em regeneração de tecidos e em terapia celular, ainda são experimentais. De acordo com nota da ABHH, os bancos privados de sangue de cordão têm alimentado um comércio baseado em propaganda enganosa, uma vez que vendem a ideia de que com esse ato é possível garantir qualidade de vida e salvamento em casos de doenças no futuro. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), das mais de 90 mil bolsas de sangue de cordão umbilical e placentário armazenadas nos bancos privados, apenas duas foram empregadas para uso terapêutico, ao longo do ano de 2013. Se for considerado o retrospecto de dez anos de armazenamento privado no Brasil, foram utilizadas para terapia 13 unidades, destas, apenas cinco para uso do próprio bebê” (https://www.saude.rj.gov.br/viver-melhor/noticias/2017/01/sangue-do-cordao-umbilical-vale-a-pena-armazenar).

Mais ainda: a divulgação e a propaganda maciças dos bancos de sangue de cordão umbilical que visam ao lucro e que oferecem armazenamento exclusivo para a família, tentando convencer os pais que eles podem ajudar seus filhos comprando um “seguro biológico” podem ser traduzidas pelas seguintes palavras: não faz o menor sentido. (http://soperj.com.br/armazenamento-de-sangue-do-cordao-umbilical-indicacoes/).

Como é o cordão umbilical no nascimento?

No nascimento, o cordão é amolecido, gelatinoso, de coloração branco-azulada. É possível visualizar os vasos sanguíneos no seu interior. Logo após o nascimento, o coto umbilical muda de cor, vai ficando enegrecido, endurecido e mais fino (desidratação, mumificação). O processo pode ser mais lento ou mais rápido. No local em que o coto se fixa na pele é onde ocorrem as alterações para a queda. Nesse local, nada é notado nos bebês com coto mais desidratado, seco, duro. Não se nota secreção e nem cheiro, e a queda se processa, usualmente, entre o quinto e o décimo dia de forma inesperada. Nos outros bebês, onde a desidratação não é tão intensa e o coto é úmido e amolecido é possível notar alguma secreção em geral clara, até com um pouco de sangue, e odor desagradável. Mas isso nada significa nada de especial e quando surgem esses últimos dados, a queda deve estar próxima.

Todos os umbigos são iguais?

Há dois tipos básicos: o gelatinoso em que todo o coto é constituído desse material e dos vasos; o cutâneo em que existe pequena porção cilíndrica de pele da parede abdominal antes do início do cordão gelatinoso.

O que é a pinça plástica que vi no umbigo de uma criancinha?

A laqueadura do cordão pode ser feita com fita de algodão ou de outro material, com um anel elástico, ou com uma pinça plástica que é atualmente o mecanismo mais usado. Após isso é providenciado o corte do cordão. Depois de dois dias do nascimento, se a mãe ainda está na maternidade, a pinça pode ser retirada. O ideal é que a criança vá para casa sem ela. Mas se for, não há problema. Talvez apenas dificulte um pouco os cuidados com o coto. Alguns pediatras tiram a pinça se a visita ao consultório for feita nos primeiros dias após o nascimento. Não há problema especial se a pinça é deixada até a queda do coto.

Como cuidar do coto?

No hospital, as enfermeiras banham os bebês, enxugam e aplicam um pouco de álcool a 70% na base do coto. Não cobrem com gaze e não colocam a famosa cinta que as nossas vovós usavam. Na casa, a orientação é retirar a pinça, evitar cobrir o coto com gaze, faixa ou com outro material, manter o umbigo exposto, para fora da fralda, secar o coto após o banho com gaze esterilizada, lavar bem as mãos, levantar delicadamente o umbigo pela extremidade livre — sem receio, pois é indolor — e tocar o local onde o coto encontra a pele com cotonete embebido em álcool a 70%, repetindo duas ou três vezes ao dia. Após o banho é obrigatória essa higiene.

E o uso de remédios antissépticos, pomadas, cremes?

Nada disso está indicado. Podem inclusive ser maléficos.

O álcool é importante?

É discutível a indicação do álcool. Mas a aplicação dessa substância é o cuidado mais simples. O álcool ajuda a desidratar o coto umbilical, o que pode apressar a queda. Os outros animais cortam o umbigo com os dentes ou ele se rompe naturalmente logo após o parto. E nada há, nem sangramentos. E não tocam o umbigo dos seus bebês com álcool e tudo fica bem. Nós, os humanos, somos mais complicados. Há médicos que nada indicam para o curativo do coto.

Quando sabemos que há doença?

Não existe doença quando o cordão está amolecido, úmido e com secreção na base, mesmo com um pouco de sangue, e com cheiro desagradável. Quando existem essas condições, a recomendação é continuar com os cuidados rotineiros que a queda do coto se processará sem dificuldades. A onfalite, infecção da pele ao redor do coto umbilical, é uma doença que merece atenção. Existe onfalite quando há vermelhidão na pele (celulite) ao redor do umbigo. É comum, ainda, a ocorrência de inchação e secreção purulenta. Febre e decaimento geral indicam doença mais significante. O tratamento é com antibiótico. O médico deve ser ouvido quando a mãe tem dúvida sobre o aspecto do coto umbilical.

O que ocorre após a queda do coto?

Após a queda do coto ainda são notados restos do processo normal. Ainda é possível observar a existência de um material esbranquiçado, úmido, que molha a fralda, no local onde estava implantado o umbigo. Isso não tem significado especial e faz parte do processo de cicatrização. Em poucos dias, a cicatrização é completa e o local fica seco e sem cheiro. Assim, poucos dias após a queda do coto, todo o processo está findo. Tudo dura menos de 15 dias. Se a secreção persiste por vários dias, o médico deve ser avisado. A cicatriz habitualmente é mais pigmentada que a pele normal ao redor do umbigo. Isso chama a atenção, mas não tem valor.

Qual o prazo máximo para esperar que o coto caia?

A maior parte dos cotos cai na primeira semana de vida. É incomum observar cotos que permanecem até 15 dias de vida. É um sinal de alerta para algumas doenças quando o coto não cai nos primeiros 30 dias após o nascimento.

Como fazer para que o umbigo fique bonitinho?

Os mecanismos naturais de retração dos vasos umbilicais é que puxam a cicatriz para dentro produzindo o umbiguinho que todos queremos. Quando o coto cai, a cicatriz é plana e só ficará invertida tempos após. Esse processo ocorre com o passar dos meses. É só esperar. Também é a natureza que define a aparência final da cicatriz umbilical. Se o umbigo é do tipo gelatinoso, a tendência é que a cicatriz fique em pouco tempo com o aspecto que aprendemos a admirar. Se o umbigo é do tipo cutâneo, a cicatriz não deve ter, em pouco tempo, o aspecto que conhecemos e desejamos.

Ouvi uma mãe dizendo que os médicos não cortatam bem o umbigo!

O profissional corta o umbigo para que o coto fique com aproximadamente 5-7 centímetros. Essa secção do umbigo não tem relação com a forma final da cicatriz umbilical, nem com hérnias, nem com outro problema umbilical. Na maioria dos bebês, o umbigo é gelatinoso e neles a cicatriz é plana com a parede do abdome e agradável aos olhos. Quando o umbigo é do tipo cutâneo, a cicatriz não fica plana com a parede abdominal. Ela ocorre nesse excesso cilíndrico de pele e é esteticamente menos agradável. Com o passar dos meses, essa abundância de pele desaparece e o aspecto do umbigo passa a ser igual ao outro. Mas algumas vezes, após anos, isso não ocorre e o cirurgião pode ser chamado para eliminar o excesso de pele.

Existem doenças do umbigo e do coto umbilical?

Citamos os principais problemas:

• Acontecem alterações da estrutura da placenta e do próprio umbigo. O pediatra que assiste a criança no momento do parto deve examinar com critério esses órgãos. Anomalias dos vasos sanguíneos do umbigo e da placenta são importantes pistas para alguns problemas da saúde do nenêm.
• Ocorrem frequentemente hérnias umbilicais, mas raramente ocorrem doenças importantes como a onfalocele, que é um grave defeito da parede abdominal.
• Existem ainda as onfalites, já referidas no nosso debate, e um outro tipo especial de infecção o granuloma umbilical. Poucas vezes, a cicatrização não se completa totalmente e resta um resíduo de inflamação que caracteriza o granuloma umbilical. Alguns dias após a queda do coto umbilical, já se pode observar o granuloma em formação que quando bem definido se apresenta como uma bolinha brilhante, úmida, indolor, lá no fundo da cicatriz umbilical. O pediatra diagnostica e trata com facilidade.
• Existem, raramente, doenças em que parte do corpo (intestino, por exemplo) se comunica com o exterior por um canal anormal (fístulas) e isso pode ocorrer na região umbilical. Nesse caso, a criança está sempre com o umbigo molhado, com secreção, com algo que chama a atenção. O caminho é falar com o médico.

E as hemorragias do umbigo?

Eram ocorrências relativamente comuns, junto com hemorragia em outros locais do corpo, até no cérebro, antes da descoberta do papel da vitamina K usada para evitar esses problemas. Hoje é norma nas maternidades dar essa vitamina aos bebês que acabaram de nascer, principalmente nos de risco, como os prematuros. Logo, as hemorragias desse tipo não são vistas como antes.

E o tétano do umbigo?

O tétano no recém-nascido é uma doença em extinção. Infelizmente, ainda é uma ocorrência em certas regiões muito pobres, onde as gestantes não são vacinadas e onde ainda se empregam teia de aranha, esterco, pó de café e outras coisas estranhas no coto umbilical. Toda gestante deve cuidar da vacinação para evitar que ocorra o tétano neonatal. É evidente também que os partos devem ocorrer em ambientes higienizados e que boas práticas devem ser oferecidas para evitar o tétano neonatal e outras importantes enfermidades.

Gostaria de saber mais sobre a hérnia do umbigo.

Com certa frequência, ocorre a hérnia umbilical. É mais vista nos prematuros (até 80%) do que nos bebês nascidos na época certa (cerca de 20%). Aos 5 anos, a frequência do evento cai para cerca de 5%, sem tratamento médico. Ressalte-se: de forma natural sem tratamento médico. A hérnia, como a percebemos, uma protusão na região do umbigo, decorre de um defeito nos componentes da parede abdominal nessa região.

Como é o tratamento da hérnia? O botão ajuda?

A retração dos vasos sanguíneos inverte a cicatriz umbilical. É assim também que a natureza corrige as hérnias na maior parte das crianças. A redução da frequência da hérnia — 20% ao nascimento para 5% lá pelos 5 anos de idade — é um processo natural. Se o orifício herniário for grande, de dois ou mais centímetros, a possibilidade de a hérnia desaparecer totalmente é menor. Os pediatras que têm grande experiência seguramente já notaram enormes hérnias umbilicais que desapareceram naturalmente. Muitas pessoas pensam poder ajudar a natureza com o uso de botões ou sementes. Esses produtos são envolvidos em tecido para tornar o contato com a pele mais agradável, comprimidos contra a pele e fixados com adesivo ou com faixas. Ai de nós médicos para contestar a observação popular. Muito agrada às vovós e às babás, muitas vindas do interior, a sapiência do “doutor” que admite esse tipo de tratamento, que usualmente não é maléfico. Mas esses procedimentos devem causar certo desconforto, sobretudo, num clima quente como o nosso e os adesivos podem causar irritação cutânea local, as dermatites de contato, que, algumas vezes, impedem ou dificultam o uso. O cirurgião corrige algumas hérnias, ainda existentes e importantes, habitualmente após os 3 anos de idade.

13.6Fontanelas e suturas cranianas

O que são as suturas e fontanelas? Para que servem?

Nos primeiros anos de vida, os ossos do crânio estão separados por tecido não ósseo que compõe as suturas — separam dois ossos — e as fontanelas — separam três ossos. Nessa idade, o crânio não é rígido, é maleável, tem certa plasticidade. Isso facilita o parto vaginal e o crescimento do cérebro. Após alguns anos, os ossos cranianos se soldam e constituem numa estrutura única, óssea, rígida, compacta, dura, com pouca plasticidade. Nos recém-nascidos, são bem marcantes as diferenças entre o crânio dos adultos e o das crianças. As figuras ilustram bem o assunto. É possível constatar as suturas que existirão pela vida afora completamente ossificadas. Também são visíveis as fontanelas e a maior é a moleira. Todas desaparecem com o processo de ossificação da calota craniana.

Existem várias fontanelas?

Existem, mas a anterior ou grande fontanela, a moleira, é que chama a atenção dos familiares e que tem importância maior na clínica pediátrica. É fácil observar que a fontanela anterior varia de tamanho entre as crianças. Essa variação é normal e habitualmente sem valor. Nas prematuras, as fontanelas e as suturas são mais amplas e mais facilmente perceptíveis.

Quando a moleira realmente desaparece?

A moleira vai diminuindo de tamanho e desaparece até os 2 anos de idade. O mesmo ocorre com todas as fontanelas menores e com todas as suturas que gradativamente vão sendo ossificadas. A outra fontanela mais importante, a posterior, é ossificada mais cedo, antes dos seis meses de idade.

E se a moleira desaparece precocemente?

Falamos várias vezes que todas as crianças deveriam ter assistência pediátrica contínua e organizada. Assim, os pediatras poderiam monitorar vários aspectos das modificações físicas, comportamentais e psicológicas vividas por elas. As modificações do perímetro cefálico e do tamanho da “moleira” são itens essenciais. O aumento do perímetro cefálico significa aumento do cérebro e ocorre segundo um programa conhecido que é acompanhado com o gráfico de crescimento do crânio. Se a fontanela anterior parece pequena e o crescimento do perímetro cefálico continua normal, é pouco provável que exista doença. Se a fontanela parece pequena e o crescimento do perímetro cefálico é anormal, há necessidade de diagnosticar o que está ocorrendo. Se ocorrer redução do crescimento do perímetro cefálico mesmo com a fontanela ampla, há necessidade de buscar anormalidades.

O mesmo ocorre com as suturas?

As suturas e as fontanelas menores estarão ossificadas antes dos 2 anos. A aceleração do processo pode impedir o crescimento do cérebro, produzir lesão cerebral e ocasionar deformidade craniana.

Isso pode ser grave?

Pode ser grave. Existem doenças chamadas cranioestenose ou craniossinostose que decorrem do fechamento de uma ou mais e até de todas as suturas. A consequência é o aprisionamento do cérebro que não cresce normalmente. O diagnóstico e o tratamento devem ser precoces.

Como é diagnosticado esse problema?

O mais importante é a medida repetida do perímetro cefálico e o acompanhamento do seu gráfico de crescimento. O médico pensa em doença quando o gráfico mostra que a circunferência parou de crescer ou está crescendo menos do que o previsto. É nos primeiros 2 anos de vida, quando o cérebro cresce intensamente, que a avaliação do perímetro cefálico é de extrema importância. Outros aspectos que chamam a atenção para a existência do fechamento das suturas são as deformidades do crânio. Raio-X convencional e tomografia computadorizada são úteis no diagnóstico.

O que causa o problema?

Muitas vezes, a causa não é estabelecida. Outras vezes, é possível chegar ao diagnóstico. Algumas drogas usadas na gravidez podem causar o problema, como é o caso do uso do valproato de sódio, remédio indicado para certos quadros convulsivos. Infecções maternas na gravidez, excesso de vitaminas e outras drogas usadas durante a gestação têm sido vinculadas ao problema.

Como é o tratamento?

A conduta indicada é cirúrgica, sendo também fundamental avaliar e tratar adequadamente qualquer condição clínica associada ao problema.

Ocorre também o fechamento tardio das fontanelas?

Ocorre e existem doenças em que isso é notado. Em certas doenças congênitas, é percebido que as suturas e fontanelas são excessivamente amplas e em algumas elas permanecem assim por toda a vida. Em outras, as fontanelas parecem normais, mas o ritmo de desaparecimento é lento. Na síndrome de Down e na deficiência congênita do hormônio da tireoide, isso ocorre. Em algumas doenças surgidas após o nascimento — exemplo: raquitismo por falta de vitamina D — a moleira permanece aberta após os 2 anos de idade.

E quando a moleira está baixa?

Crianças que estão vomitando, com diarreia, abatidas, com a fontanela baixa, estão desidratadas. Devem ser tratadas rapidamente. Algumas vezes, os familiares notam que a fontanela anterior está um pouco baixa em crianças que não apresentam sintomas. Isso habitualmente não tem valor, mas é sempre bom falar com seus médicos.

O que causa a moleira alta?

A meningite é a principal causa. As crianças febris e com sinais de doença importante — vômitos, decaimento, manchas na pele e outros sinais — e com a moleira abaulada devem ser levadas imediatamente ao médico. As doenças que implicam a expansão anormal do cérebro (tumores, no aumento da pressão ou da produção do líquido do cérebro, espinhal, hidrocefalia) isso também ocorre. O excesso de vitaminas A e D também pode levar ao problema. Os médicos devem ser consultados quando o sintoma existe.

E quando a moleira pulsa?

Os batimentos cardíacos causam esse fenômeno. O aumento e diminuição da fontanela são normais se as crianças estão bem, sem febre, sem vômitos ou outras anormalidades. É prudente relatar o assunto aos médicos. Quando as crianças fazem esforço para vomitar ou para evacuar e quando choram intensamente, a fontanela anterior também fica um pouco saliente.

(FONSECA, I. Exame físico do recém nascido. São Gonçalo,2009. Disponível em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAMMsAA/exame-fisico-rn. Acesso em: 8 abr. 2012).

13.6.1Aspectos da legislação Brasileira que protege a gestante, a mãe nos primeiros meses após o parto e sobretudo a criança

13.6.2Depoimento das mães

“Ainda que eu seja uma entusiasta da amamentação, não posso esquecer que a mamadeira é um grande aliado até mesmo da mãe que pretende alimentar seu filho exclusivamente com leite materno. Isso porque permite que ela se ausente (seja para divertimento, seja por alguma obrigação), liberando o estresse natural da fase em que se tem um bebê em casa. Na minha experiência, usada com pouca frequência, com o meu próprio leite congelado, a mamadeira permitiu-me, por exemplo, ir ao cinema e voltar para casa disposta e seguramente com maior produção de leite e não interferiu na amamentação. Acho que o importante é, quando da introdução de outros alimentos, o fazer em copinho e com colher, para não se acostumar com a mamadeira.”

“O amor que as mães dedicam aos filhos tem início na gestação e explode no nascimento. Mas é o contato contínuo, corpo no corpo, olho no olho, que determina o desenvolvimento emocional das crianças e o aperfeiçoamento da relação maternal e paternal. A natureza do amor e como nós desenvolvemos a capacidade de amar nossos bebês são vivenciados pelas mães e seus filhos desde os primeiros contatos. As mães que aprendem a cuidar dos seus próprios filhos, sem delegar a terceiros essa prazerosa atividade, desenvolvem com eles fortíssimo elo emocional e físico.

O primeiro momento do desenvolvimento mais íntimo desse amor é vivenciado na amamentação. O dar o peito cria uma relação de dependência tão íntima que os dois corpos passam a funcionar como se fossem um só. Quando as mães amamentam tudo o mais passa a ser simples e elas estarão mais seguras e capazes de realizar, por si só, todos os demais cuidados para com os seus pequenos. Com muita facilidade, dão o banho, cuidam da troca de roupas e cuidam de todos os outros detalhes sem dificuldades. Fortalecerá ainda mais a relação: olhar os filhos atentamente no momento dos cuidados, massagear seus corpos e permitir o contato de ambos os corpos.

O amor das mães age como um modelo para o amor por si só, influenciando a capacidade de as crianças amarem por toda a vida.

Disse um professor que a principal conclusão na última década das pesquisas em neurociência comportamental é que o cérebro infantil é projetado para ser moldado pelo ambiente onde ele se encontra. Ou seja, os bebês nascem com uma carga genética, mas os genes serão ativados pelas primeiras interações e experiências. O mesmo professor preconiza que o componente decisivo das interações consiste no papel das mães e disse: ‘o primeiro relacionamento da criança, com a mãe, atua como um modelo, e molda permanentemente a maneira com que esta criança agirá em seus relacionamentos afetivos no futuro’. Outros pesquisadores entendem da mesma forma e informam que os primeiros meses de vida das crianças constituem o que é conhecido como um período crítico. É o período em que ‘os acontecimentos são impressos no sistema nervoso’. Abraços e beijos durante esta fase crítica fazem com que os neurônios cresçam e se liguem adequadamente com outros neurônios, ressalta outro professor.

É possível concluir que mães e filhos são programados biologicamente para viver essa união. Os hábitos de amamentar, dormir junto e vestir favorecem o aparecimento dos dois principais componentes da ligação ideal mães/crianças que são proximidade e toque. Outro importante pesquisador diz que: ‘o meio mais fácil e rápido de induzir depressão e alienação numa criança é não tocá-la, não segurá-la ou não carregá-la junto ao seu corpo’.”

Pesquisas mostram que o toque é necessário para o desenvolvimento humano e que a falta dele não afeta somente os indivíduos, mas toda a nossa sociedade. Toque e amor são essenciais para a saúde. A falta de toque e da estimulação amorosa provoca estresse, criando um ambiente que pode danificar o psiquismo dos bebês.

Em qualquer cena de nascimento na natureza, a mãe sempre é a cama, o desjejum, o transporte ou mesmo o divertimento para seus bebês. O mesmo ocorre para a maioria dos bebês humanos do mundo’, diz outro estudioso do assunto que ainda ressalta: ‘o contato íntimo com os bebês leva a um desenvolvimento mais feliz e saudável’. Os recém-nascidos nascem esperando ser segurados, manipulados, acariciados, esfregados, beijados e talvez mesmo lambidos! Todos os mamíferos lambem vigorosamente seus recém-nascidos nas primeiras horas e mesmo dias depois do nascimento.”

Antes e depois de ter filhos: o que é preciso saber é o inspirador título do livro que o experiente psicólogo pernambucano Luiz Schettini deu a uma de suas dezenas de publicações e que aprofunda e amplia o debate sobre muitos dos temas agora abordados. Vale ler. Ressaltamos que as noções contidas neste texto são uma orientação geral e não substituem a avaliação médica. Assim, leiam este e outros textos sobre os cuidados com os bebês, mas não deixem de fazer contato com o pediatra da criança.