Doenças respiratórias

As doenças das vias aéreas acima da laringe, vias aéreas superiores (VAS), constituem um complexo e heterogêneo conjunto de problemas clínicos e, ocasionalmente, cirúrgicos, que merecem análise cuidadosa. São extremamente frequentes, predominantemente virais, e devem representar o principal conjunto de enfermidades nas quais mais são cometidos deslizes terapêuticos. Deslizes causados, sobretudo, pela impaciência dos cuidadores e dos profissionais que não esperam a natureza seguir seu curso natural. A maior parte das enfermidades desse grupo cura espontaneamente e não necessita intervenção medicamentosa. Por didatismo, estudaremos os principais conjuntos separadamente.

22.1Rinite e sinusite agudas

O revestimento interno do nariz e dos seios da face, a mucosa rinossinusal, é único, contínuo. Existem amplas comunicações entre os seios da face, usualmente preenchidos por ar, e as cavidades nasais. A estrutura celular da mucosa é a mesma. Assim é possível dizer que toda rinite, ou inflamação da mucosa nasal, também é sinusite e vice-versa.

Os seios da face já existem na criançada. Ao nascer são rudimentares e estarão completamente desenvolvidos lá pelo fim da segunda década de vida. Portanto, criança, mesmo a novinha, pode ter sinusite. A preocupação inicial é com as doenças agudas, mas vez ou outra citaremos noções sobre as crônicas.

Como é a flora bacteriana da mucosa respiratória?

A flora bacteriana em todo o revestimento interno da via respiratórias acima da laringe é riquíssima. A maior parte é composta por bactérias que não produzem doença. Mas existem algumas, pneumococo e hemófilos, que podem produzir doença em situações especiais. Quando existe anormalidade produzida por agressão da mucosa da via aérea alta, por vírus, irritantes ou alérgenos, ocorre inflamação da mucosa com produção abundante de muco, prejuízo da função do equipamento mucociliar e obstrução das comunicações entre seios e mucosa nasal. Nessa condição, as bactérias potencialmente agressivas conseguem proliferar abundantemente e provocar doença, principalmente rinite e sinusite bacterianas.

Coriza e obstrução nasal não são doenças, verdade?

Coriza, obstrução nasal, espirros e coceira no nariz são sintomas de adoecimento da mucosa nasal e dos seios da face. Não são a doença. Falamos sempre que o importante é o tratamento da causa. O esforço de toda a medicina é identificar a causa — infecção? Alergia? Defeito congênito? — e removê-la. Usar remédio para o sintoma e esquecer a causa não é boa prática médica.

O que significam esses sintomas?

São as principais manifestações da inflação da reação inflamatória da mucosa rinossinusal, então a principal indicação de rinite e sinusite. O vírus, ou a bactéria, ou o ácaro, ou um corpo estranho quando entram em contato com mucosa desencadeiam uma complexa e fantástica cadeia de eventos com aumento da circulação sanguínea, concentração local de células, de produtos químicos de defesa e da cadeia inflamatórias que visam proteger o corpo e eliminar o agente agressor. Essa também é a explicação para a intensa reação observada na amigdalite, onde há formação de material purulento que recobre as amígdalas, importante dor ao deglutir e significativa reação dos gânglios dos ângulos mandibulares. Também é a explicação para a tosse e da laringite que mostram os importantes fenômenos biológicos protetores que estão sendo usados.

Por que a rinite e a sinusite são tão frequentes?

O contato cotidiano, intenso, que todos temos com o ar atmosférico impuro explica a elevada frequência das doenças nasais e dos seios paranasais. Coriza, espirros e obstrução nasal são reações de defesa que o corpo humano usa para se proteger dessas constantes agressões. Assim, esses sintomas revelam reações naturais, protetoras e benéficas.

Criança tem mais rinite e sinusite que os adultos, correto?

Todos esses problemas são mais comuns nas crianças do que nos adultos. Há um período na vida das crianças, entre 1 e 5 anos de idade, em que acontecem seis a oito doenças respiratórias por ano. E a quase totalidade acomete a mucosa rinossinusal. Os vírus são os principais agressores da mucosa respiratória e, como existem centenas deles, muitas são as possibilidades de as crianças terem doenças respiratórias nos primeiros anos de vida. Após os 5 anos, a frequência dessas doenças cai. A imunidade explica isso.

Resumam quais as principais causas de rinite e de sinusite.

Infecções virais — Essas são as doenças mais comuns e são eventos programados para ocorrer. As crianças devem ter contato com os vírus para construir seu patrimônio imunológico. É estranho, mas seremos sadios se tivermos doenças.

Outras infecções — As bacterianas são menos frequentes que as virais.

Irritantes nasais — Cigarro, poeira, talco, perfume, fumaça de escapamento de carros, água clorada da piscina, entre outras.

Substâncias que causam alergia — Ácaros, fungos (mofo), epitélio de cão e de gato, barata e outras.

Corpo estranho — Sementes, papéis e outros objetos.

Medicamentos — Muitos remédios usados no nariz e mesmo alguns tomados por via oral (aspirina).

Defeitos anatômicos congênitos ou não — Atresia das coanas, desvio septal.

Mistura de causas — A criança que tem coriza por ter contato com fumantes também terá as doenças virais. Obviamente a doença será mais importante.

Gostaríamos de mais informações sobre as doenças virais.

A criança adquire a doença viral de pessoa infectada. O convívio com outras crianças, principalmente em creches, escolinhas e festinhas, aumenta a frequência das infecções. Os vírus provocam reação da mucosa que se manifesta com coriza, obstrução nasal e espirros. Levem em conta os seguintes aspectos:

• O entupimento nasal mostra que a mucosa está inchada devido à reação inflamatória o que aumenta a secreção local de muco para combater e eliminar o agressor.
• A coriza e o entupimento nasal são evidências da luta que está ocorrendo no local e que objetiva a cura. As medicações para desentupir o nariz reduzem essa reação normal e é possível que ajudem os vírus e dificultem a cura.
• Na maior parte das vezes, o corpo naturalmente cura a infecção. Os sintomas desaparecem e a mucosa se normaliza. É o “ciclo da virose”.
• As “viroses” curam sem drogas, sem vitamina C ou qualquer outro remédio.
• A recente epidemia da Covid-19 mostrou que nem sempre é assim. Há doenças virais mais agressivas e o exemplo da doença produzida pelo vírus influenza mostra isso.

Há situações que aumentam a incidência das doenças do nariz?

Exposição a creches e escolinhas, ausência da amamentação, nutrição inadequada, pouca exposição ao sol e ao ar puro, sedentarismo, excesso de TV e pouca prática esportiva, contato com fumantes, mofo, fumaça e outros poluentes, casa e quarto inadequados, alergia, anemia, falta de vitamina D e outros fatores aumentam a tendência para as doenças nasais.

Em quantos dias o corpo cura essas viroses?

O corpo elimina os vírus em até sete dias. É importante pensar em outras doenças se os sintomas não desaparecem ou não melhoram muito em até duas semanas. Um misto de doenças virais e de “alergia” é a explicação mais provável para as corizas e as obstruções nasais que parecem não ter fim.

Nas crianças novinhas, as causas são diferentes?

Nos bebês, tudo é diferente. Um dos exemplos é a ocorrência de defeitos congênitos nas coanas o que causa grave dificuldade respiratória. Mas os bebezinhos também podem ter doenças das outras idades, principalmente as doenças virais quando não mamam nas mães.

Por que os nenezinhos sofrem tanto com o nariz entupido?

Nós respiramos pela boca se estamos com a via nasal dificultada. É chato, mas funciona. Peculiaridades anatômicas e falta de experiência dificultam a respiração bucal e a alimentação dos bebês resfriados.

Como é que a fumaça de cigarro entope o nariz?

Alguns materiais inalados irritam a mucosa nasal e esse é o caso da fumaça do cigarro. As crianças têm coriza, entupimento nasal e espirram, manifestam sintomas de doença, quando estão perto de fumantes. Isso está bem demonstrado. Fumaças de fogueiras, perfumes, detergentes e outros produtos de limpeza, que têm cheiro, também irritam a mucosa nasal.

Ouvi falar que a água da piscina faz mal.

A água clorada da piscina é um potente irritante da mucosa do nariz. Existe capítulo para debater o tema.

E os ácaros?

Ácaros, fungos, epitélio do cão e do gato, pólens das plantas, dentre outros, fazem mal ao nariz do alérgico. Alergia aos ácaros, gato, cachorro, barata, e fungos ocorre em cerca de 10% a 20% das pessoas e os sintomas são: coriza, espirros, entupimento nasal, tosse, asma e outros.

Alimento pode entupir o nariz?

Alimentos e outros produtos ingeridos podem causar problemas intestinais (vômitos, diarreia, cólicas), cutâneos (urticária, eczema) e respiratórios (coriza e asma). Banana, kiwi, maçã e mamão, leite de vaca, ovo, cacau, peixe, trigo, camarão e nozes podem causar coceira na boca, espirros e obstrução nasal. A aspirina e outros remédios também provocam sintomas nasais.

Quando devemos pensar em corpo estranho?

O corpo estranho no nariz deve ser lembrado nas crianças que apresentam coriza abundante, malcheirosa, às vezes, sanguinolenta, por vários dias.

Como separar a doença viral da bacteriana?

Habitualmente, a infecção viral começa o quadro, muda a biologia local, e após alguns dias, talvez 10, as bactérias assumem um papel secundário e passam a produzir doença. Essa é uma questão de difícil resposta. O profissional deve ter muita sensibilidade para definir, a partir daqui o quadro é bacteriano. Algumas vezes, outros dados, como o envolvimento do ouvido médio, ajudam na definição. Outras vezes os exames complementares ou a consulta com otorrino ajuda na definição. Mas é sempre tarefa complexa e há indícios que essa incerteza é a principal causa do uso abusivo de antibióticos na pediatria.

A rinite estreptocócica apresenta padrão clínico próprio. Acomete criança de menor idade e além da coriza e da obstrução nasal há lesão como a de impetigo, com crostas, nas narinas e no lábio superior. Felizmente não vemos mais a rinite diftérica.

Como evitar as doenças virais respiratórias?

Amamentar cada criança por no mínimo seis meses e após oferecer alimentação adequada, cuidar bem do ambiente em que a criança vive e sobretudo dorme (ver capítulo asma), expor a criança novinha ao sol e estimular a mais velha a praticar esportes, vacinar adequadamente, lavar a mucosa, quando existe coriza e obstrução nasal, com soro fisiológico, não medicar a criança com corticoide nasal ou antibiótico sem orientação médica, são pontos importantes.

A terrível pandemia da Covid-19, que vivenciamos nos últimos anos, nos mostrou mais uma vez a importância dos cientistas e da ciência. Em poucos meses, após identificado o vírus causal, os cientistas, usando variados conhecimentos acumulados em décadas de estudos, produziram a vacina por diversas tecnologias. E as vacinas permitiram dominar a pandemia de forma notável. A vacina contra o vírus da gripe influenza, outra doença respiratória importante, está há muitos anos disponível.

Como evitamos os quadros bacterianos e como tratá-los?

Além das medidas antes citadas para a prevenção das doenças virais, também válidas para evitar as bacterianas, vale citar a vacinação contra a terrível difteria e contra a desgastante coqueluche, ambas doenças bacterianas.

Os quadros bacterianos bem definidos, em outras palavras, a sinusite bacteriana aguda, após avaliação médica é tratada com antibióticos. Muitos quadros poderiam ceder sem esses fármacos se o cuidador e o médico insistissem com as lavagens com soro fisiológico e esperassem alguns dias mais.

A doença crônica é mais importante que a aguda?

A obstrução nasal e a coriza que persistem por muito tempo são mais importantes do que quando duram poucos dias. Maior importância ainda deve ser atribuída se esses dados de adoecimento crônico acontecem nas crianças que respiram pela boca constantemente, de dia e, sobretudo, à noite, e nas que têm asma e que usam remédios com frequência para resolver esses problemas.

Quando, então, devemos nos preocupar?

Merecem atenção médica as crianças que apresentam:

• Coriza e obstrução nasal que não cedem em 15 dias. É mais significante ainda se aparecem mau cheiro no nariz, catarro espesso, esverdeado e com raios de sangue e febre. Nessa condição, há a possibilidade de sinusite bacteriana.
• Febre alta, dor de ouvido ou aumento dos gânglios do pescoço, junto com os dados de acometimento do nariz.
• Obstrução nasal, espirros e coriza de qualquer tipo por longo prazo e que perturbam o sono, o desempenho escolar, as atividades sociais (andar de lenço, ser chamada pelos colegas de funga-funga entre outras coisas).
• Secreção nasal malcheirosa, com sangue, por apenas uma narina. Nessa condição, a possibilidade de corpo estranho deve ser pensada.
• Respiração bucal por meses.

E quando a coriza fica feia, grossa?

A coriza nas doenças agudas do nariz é, de início, fina, transparente, aquosa. Gradativamente, fica opaca, espessa e menos abundante. Isso não significa problemas. E tudo desaparece entre cinco a dez dias. O problema é quando a coriza continua por muito tempo, por exemplo, por mais de 15 dias, e não o tipo de coriza em si. A ocorrência de febre e de dor de ouvido são aspectos que mostram que pode haver complicação e o médico deve ser contatado.

Como é o tratamento das rinites simples, agudas?

Para os quadros simples, a conduta é:

1. Valorizar adequadamente os sintomas e verificar se os dados não se encaixam numa das situações que implicam avaliação médica.
2. Lavar a mucosa nasal com soro fisiológico. Podem ser empregados os produtos comerciais prontos para uso ou mesmo o soro fisiológico — veja a nota no fim dessa apresentação. Os produtos são baratos e não precisam de geladeira. Não é correto usar gotas nasais resfriadas.
3. Não colocar umidificador no quarto da criança com obstrução nasal por aumentar o risco de sensibilização aos ácaros e aos fungos. O ideal é evitar o ar-condicionado. Se o calor for intenso, procurar usar ar-condicionado de forma a evitar que na madrugada a temperatura ambiente caia para menos de 24 graus. Uma boa dica é usar meias, pois o resfriamento dos pés aumenta a obstrução nasal e é preciso desligar o aparelho no meio da noite.
4. Hidratar com muitos sucos de frutas.
5. Observar a evolução por alguns dias. Se a tendência é para a melhora, a conduta é mantida, caso contrário é importante contato com o pediatra.
6. Avisar ao médico quando o quadro persiste por mais de 15 dias.

Não há muito o que fazer?

Vejam alguns conselhos de uma importante clínica norte-americana:

• Tomar líquidos — Água, sucos, refresco de limão aquecido e adoçado com mel de abelha.
• Gargarejos com água e sal — Gargarejar com solução aquecida de sal (¼ a ½ de uma colher das de chá) e água (um copo de água) ajuda.
• Soro fisiológico — Aplicar no nariz, sob a forma de gotas nasais ou como aerossóis, é importante. Pingar, nas crianças mais jovens, várias gotas de soro fisiológico em cada narina e, após, aspirar com uma seringa. Puxar o êmbolo até a marca de 0,5 ou 1,0 cm e evitar a aspiração com pressão mais que elevada pode fazer mal. Usar seringas ou os aerossóis com soro fisiológico nas mais velhas.
• Canja de galinha — Esse remédio, usado por gerações de familiares, foi revisto pela ciência e demonstrado que o efeito é benéfico.

E sobre os medicamentos e outras medidas?

Os experts afirmam que todos os remédios para os resfriados são perigosos para crianças menores de 2 anos e a segurança deles está sendo testada nas crianças mais velhas. Os especialistas avisam sobre os riscos do uso excessivo do acetaminofen que pode causar graves alterações do fígado. Muitos usam o remédio contra a febre e se esquecem de que essa substância está presente também em outros medicamentos para resfriados. Assim, recomendam que as bulas dos remédios sejam lidas para evitar esse risco. Falam ainda que os malefícios dos anti-histamínicos são maiores que os benefícios e não devem ser usados. A umidificação pode melhorar a umidade do ar, mas também pode auxiliar na proliferação de fungos e bactérias. Destacam também que a lavagem das mãos é importante para reduzir a disseminação da doença.

Onde a umidade é alta, há espaço para os umidificadores?

Eles podem ser úteis quando as crianças dormem em ambiente com ar-condicionado que sabidamente retira muita umidade do ar.

Como cuidar dos quadros mais complexos?

As crianças com esses quadros precisam de diagnóstico e tratamento adequados para definir o que existe: hipertrofia adenoidiana, desvio de septo, hipertrofia dos cornetos, pólipos da mucosa nasal, doença do ouvido médio. Há exames especiais e médicos que conhecem bem o tema. Melhorar o ambiente, evitar piscina clorada, ar-condicionado e estofados, providenciar cobertura dos colchões e dos travesseiros, prática esportiva, vida ao ar livre e medicamentos e até cirurgia são indicados para alguns doentes. A lavagem nasal com soro fisiológico é essencial.

O que faz mal no tratamento das doenças nasais?

Os familiares não devem:

• Menosprezar o quadro das crianças que respiram mal por meses e meses, que vivem com catarro nasal, com mau cheiro no nariz e na boca. Elas poderão sofrer importantes consequências: deformidade facial, problemas com a dentição, dificuldade com o aprendizado escolar, dentre outros.
• Pingar no nariz remédios com substância potentes (fenilefrina, nafazolina, oximetazolina e outras). A nafazolina produz alterações importantes no coração e diminuição do oxigênio no sangue. Isso pode matar.
• Empregar os corticoides nasais e outros remédios sem controle médico. Os anti-histamínicos com vasoconstrictores são de utilidade questionada e produzem vários efeitos colaterais importantes (insônia, irritabilidade, aumento dos batimentos cardíacos e outros).
• Usar excesso de Vitamina C.
• Utilizar o aspirador nasal de forma traumática.

O aspirador faz mal mesmo? E o cotonete?

O aspirador nasal caseiro pode ser traumático e retira apenas a secreção que pode ser removida por método bem mais simples e que não causa danos. Portanto, é melhor usar o soro fisiológico e remover a secreção com uma gaze comprimindo delicadamente o nariz. Como citamos antes, a seringa pode servir como aspirador. O aspirador hospitalar é indicado em situações especiais. O cotonete não deve ser usado. É traumático e não ajuda.

Como fazer com as crianças novinhas?

O entupimento nasal atrapalha a alimentação e elas devem ser alimentadas com pequenas porções, dadas a intervalos menores, sem forçar. A posição no berço ajuda a respirar melhor. Elevar a cabeceira da cama e colocar travesseiro debaixo do ombro de modo que a cabeça fique um pouco caída para trás. Nunca usar o travesseiro de forma que o queixo fique em contato com o tórax. Essa posição dificulta a respiração.

Um remedinho para desentupir o nariz pode ser usado?

Em toda a medicina, há situações que obrigam o uso de procedimentos que não são rotineiros. Aqui também, vez ou outra, por um ou dois dias, o médico pode indicar algum remédio potente para desentupir o nariz e permitir que a criança respire, durma e se alimente melhor. Mas a família deve conhecer os efeitos colaterais dos produtos empregados.

Os produtos com cânfora e eucalipto ajudam?

Parece que os ingredientes aromáticos da cânfora, eucaliptol e mentol funcionam. Os estudos científicos não comprovam isso e é possível que o aparente alívio dependa da sensação de frio no nariz que o remédio provoca. Seguramente, não funciona nas crianças com obstrução nasal importante.

Como é a prevenção das rinites e das sinusites?

É impossível prevenir as rinites e sinusites virais. Há centenas de vírus que produzem o problema. As produzidas por irritantes respiratórios (cigarro, água clorada da piscina e outros) e por causas de alergia (ácaros são um bom exemplo) podem ser, pelo menos em parte, evitadas com medidas de ordem ambiental.

22.1.1Depoimento de uma colaboradora que colocou algumas gotinhas de um “inocente” remédio no nariz do filho.

“Cedinho, percebi que ele (meu filho) estava gripado e com o narizinho entupido. Então, pinguei umas duas gotinhas de um remédio no nariz dele, pois sempre achei que todos os remédios de nariz fossem iguais. A professora ligou e disse que há alguma coisa estranha estava acontecendo, porque o meu filho estava mole, gelado e querendo dormir. Perguntou inclusive se podia levá-lo ao hospital. Na hora nem me lembrei do tal medicamento que sempre me pareceu inofensivo. Corri para a escola e vi que meu filho parecia um boneco de pano. Telefonei para o pediatra que, por telefone, diagnosticou o que estava ocorrendo e orientou que imediatamente eu o levasse ao consultório. A criança ficou sendo monitorada, pois seu batimento cardíaco estava lento. Passei horas angustiantes e, após cerca de três horas, a situação do garoto foi normalizando e à tarde estava normal. Através deste depoimento, espero que vocês mães. prestem muita atenção no uso dos medicamentos nos seus filhos e evitem a automedicação”

A mãe pingou no nariz do filho poucas gotas de um remédio com nafazolina que é uma potente droga que pode causar efeitos desastrosos e até a morte. Ela aplicou a medicação indicada para adultos que usa o mesmo nome que a apresentação para crianças. A de adultos continha nafazolina. Dizemos continha, pois, a indústria retirou esta substância perigosíssima e a substitui por outra menos danosa.

Assim, sempre recorram aos seus médicos para usar remédios nas crianças. Leiam as bulas antes de usar qualquer produto em vocês ou nos seus filhos. Nessas leituras, deem especial atenção aos efeitos colaterais dos remédios. Evitem a automedicação.

Contribuição de outra mãe

A opinião de uma das mães que tem participado dos nossos grupos de trabalho, transcrita para o conhecimento de todos vocês, ilustra bem o problema enfrentado por muitas mães sobre o problema das amígdalas.

“Meu filho de três aninhos frequentemente tem amigdalite. Os pediatras são contra a cirurgia, dizem que é necessário paciência e alguns cuidados com ele. Já os otorrinolaringologistas acreditam ser caso cirúrgico. É difícil para nós mães, ver nossos filhos doentes e sofrendo com problemas de garganta. Sei que na primeira infância, as crianças ficam mais expostas a vírus e bactérias e consequentemente mais doentes se comparadas a outras fases da vida. Gostaria de saber se é mito ou verdade que crianças que operam as amígdalas precocemente ficam mais sujeitas a outras doenças, já que esses órgãos funcionam como filtro. E quanto às adenoides, elas podem voltar mesmo após a cirurgia?”

A prática médica favorece a ocorrência de orientações opostas. O acompanhamento por um único pediatra é o melhor modelo. É ele quem melhor avalia os quadros agudos e define se existe problema crônico e, com o otorrino, define a conduta. A opinião de vários pediatras e a de vários especialistas confunde. As mães devem observar o que está ocorrendo com os filhos e falar com o pediatra sobre a opinião de outro profissional. A informação de que a retirada das amígdalas faz aparecer outras doenças não é aceita pela medicina, pois o corpo é repleto de órgãos com funções semelhantes às das amígdalas. É esperado, quando a indicação da cirurgia foi bem fundamentada, que a criança adoeça menos, o quadro clínico de aumento das adenoides pode reaparecer após a cirurgia. Isso ocorre porque o tecido adenoidiano não é retirado totalmente.

Preparo do “soro fisiológico” caseiro

Diluir uma colher das de café (não muito cheia) de sal de cozinha em um copo de água fervida. Manter em recipiente coberto, não refrigerar e, após 24 horas, preparar outra solução.

Uso nasal das soluções com soro fisiológico

Todas as soluções para uso no nariz devem estar na temperatura ambiente ou levemente aquecidas. Não manter as soluções no refrigerador. Utilizar quatro ou mais vezes ao dia, segundo a intensidade do quadro, com as técnicas seguintes:

Nebulização: colocar dois a três mililitros no nebulizador (jato ou ultrassônico) e usar até que a solução termine. Utilizar sobretudo nas crianças novinhas.

Conta-gotas: pingar, com a criança deitada, três a quatro gotas da solução em cada narina. É útil em qualquer idade, mas sobretudo nas crianças menores. Não usar mais que poucas gotas, por vez, em cada narina, para evitar o risco de aspiração broncopulmonar.

Aerossóis/sprays: preferir os remédios com aplicadores que liberam grande jato da solução. Preferir os rotulados como aerossóis que liberam uma maior porção do que os sprays. Usar nas crianças maiores que devem estar sentadas e também nas menores desde que o adulto esteja treinado para fazê-lo. Se possível instruir que a criança inspire fortemente no mesmo momento em que o jato é liberado. Utilizar um jato do aerossol em cada narina e dois a três jatos dos sprays por narina por vez.

Seringa: encher a seringa de 5 mL e injetar em cada narina, com a criança sentada, dirigindo o jato para trás, para a nuca. Usar em crianças maiores, e não nas menores, pois há o risco de aspiração broncopulmonar.

Observações:

1. A internet oferece vários textos e vídeos orientando como lavar as narinas das crianças com soro fisiológico. Procurar por lavagem nasal das narinas da criança com soro fisiológico.
2. Existem “flaconetes” de 10 ml de soro fisiológico puro, sem conservantes, que são úteis. Basta colocar esse soro fisiológico num frasco vazio de aerossol para uso nasal ou usar com conta-gotas ou seringa.
3. Muitas das soluções comercializadas nas farmácias para uso nasal contêm um conservante (cloreto de benzalcônio) que pode ser danoso quando utilizado por longo prazo.

22.2Faringite, amidgalite, adenoidite herpangina, febre faringoconuntival e mononucleose

As amígdalas e as adenoides são irmãs, feitas do mesmo tecido. São órgãos de defesa e junto com outras estruturas da garganta, da faringe, e de outros locais (baço, intestino e gânglios linfáticos) participam da resposta imunitária. As amígdalas são visíveis quando as crianças abrem bem a boca. As adenoides são vistas com aparelhos. Faringite, amigdalite e adenoidite por acometerem estruturas situadas na mesma região do corpo, na faringe, são doenças que ocorrem simuladamente. Assim a faringite envolve certo grau de amigdalite e assim por diante. Com frequência o médico define que os dados clínicos mostram quadro predominante de amigdalite ou de adenoidite ou faringite. Ou, às vezes, faz um diagnóstico que envolve duas estruturas, tipo faringoamigdalite.

O que causa tanta faringite?

A faringe, as amígdalas e as adenoides são parte da primeira barreira contra uma série de agressões e as doenças dessas estruturas espelham essa luta constante. O viver é um constante combate entre os vírus e bactérias com o sistema de defesas. Coriza, nariz entupido, dor de garganta, voz nasalada, ronco, “pus nas amigdalas”, febre, aftas na faringe e outros dados desse combate. Os vírus, sempre eles, são a principal causa. O estreptococo beta hemolítico (causa da febre reumática), a mononucleose infecciosa e a herpangina são doenças especiais que merecem consideração neste debate.

Qual a idade em que as crianças mais têm amigdalite?

Essas doenças ocorrem sobretudo entre 1 e 4 anos de idade. De uma forma geral, podemos dizer que: até os 5 anos – 95 a 98% de todas as infecções são virais e doença bacteriana incide pouco. Portanto, a necessidade de antibiótico é também pequena. Após os 5 anos – 80% das infecções são virais. A doença bacteriana pelo estreptococo causa até 15% das infecções da garganta.

Algumas crianças têm mais amigdalites que outras. Por quê?

Isso deve decorrer devido à genética (pais que tiveram muita doença de garganta), ao ambiente (exposição ao cigarro e ao cloro da piscina, falta de contato com o sol e com a natureza, contato com causas de alergia no caso dos alérgicos, comparecimento muito precocemente a creches, escolinhas e outros), à nutrição (falta da amamentação, carência de vitaminas e ferro) a outros fatores, como deficiência imune.

Quais os sintomas dessas doenças?

Dor de garganta e dificuldade de ingerir alimentos são os principais. A criança maior refere a dor, a menor chora, tem dificuldade de ingerir alimentos e a saliva fica perceptível. Com frequência, há febre e as mães notam cheiro diferente na boca. Algumas vezes, elas conseguem ver “garganta vermelha” ou “pus na garganta”. Há criança que fala como se estivesse “com uma batata quente na boca”. Na adenoidite, além do que foi dito, há dificuldade de respirar pelo nariz, que pode ser marcante. O acometimento dos gânglios linfáticos dos ângulos mandibulares, que estão inchados e dolorosos, é útil para o diagnóstico.

O que o médico evidencia nessas infecções?

O médico consegue mais elementos diagnósticos: contato com adultos ou crianças com doença semelhante; intensidade dos sintomas gerais, acometimento dos gânglios (do pescoço e de outros locais — importantes na mononucleose), presença ou ausência de vesículas ou de secreção recobrindo as amígdalas, ocorrência de otite média, de sinusite, aumento do baço e do fígado e outros dados que permitem uma aproximação diagnóstica mais precisa.

Por que vocês falaram na febre reumática?

A infecção bacteriana pelo estreptococo é a mais importante das doenças que estamos estudando. O estreptococo causa amigdalite nas crianças maiores, rinite nas crianças pequenas, com impetigo ao redor das narinas, otite média e sinusite. Mas o que mais preocupa nessa infecção é a possibilidade de causar febre reumática, uma grave enfermidade que acomete as articulações e pode atingir o coração e o sistema nervoso. Também pode produzir doença nos rins e provocar aumento da pressão arterial. São esses os motivos que nos fazem temer essa infecção, buscar diagnosticá-la e tratá-la precocemente com antibiótico.

Existem exames para ajudar o médico no dianóstico?

Na maior parte das vezes, o médico não requisita exames laboratoriais. Febre faringoconjuntival, herpangina e grande parte das viroses são diagnosticadas com a clínica. Quando o profissional supõe mononucleose infecciosa, há exames que ajudam. O laboratório é mais importante no diagnóstico da infecção pelo estreptococo e há testes que evidenciam a presença do estreptococo em pouquíssimo tempo. É importantíssimo no tratamento precoce da infecção que é o melhor meio de prevenir a febre reumática.

O que é são a herpangina e a febre faringoconjuntival?

Vamos falar sobre essas duas faringites virais:

• Herpangina — Ocorre febre alta por um a três dias, intensa dor de garganta e pequenas bolhas que rapidamente se transformam em diminutas feridas na faringe. O médico facilmente diagnostica a doença.
• Febre faringoconjuntival — Ocorre febre por três a cinco dias, faringite, às vezes com secreção nas amígdalas e conjuntivite. Pode vir acompanhada de tosse, vômitos e diarreia. É doença que o médico diagnostica sem dificuldade.

Mononucleose causa amigdalite?

O médico pensa nessa doença em todo cliente com faringoamigdalite e adenoidite. Os gânglios do pescoço e dos outros locais, o baço e o fígado estão aumentados. Alguns exames ajudam o médico a definir o diagnóstico. Também é tratada sem antibióticos. O curso da doença é lento e o cliente só se sentirá restabelecido após duas a três semanas.

Quando levar as crianças ao médico?

As que apresentam choro, dor na região, comem com dificuldade, cheirinho diferente na boca, mas que estão sem febre ou com febre baixa podem não ir ao médico. Se há sinais de doença importante na garganta (grande dificuldade de ingerir alimentos, muito mau cheiro na boca, pus nas amígdalas) e e/ou sinais gerais significativos (febre alta, grande decaimento, manchas pela pele ou outros dados) é importante buscar orientação médica. Também levar ao médico as que têm dificuldade importante de respirar pelo nariz, o que pode significar adenoidite.

Quando consultar o otorrino?

O pediatra que acompanha a criança é o melhor conselheiro nesse sentido.

Qual é o tratamento dessas infecções da garganta?

A grande maioria é viral e vocês devem ajudar o médico a não prescrever antibióticos. Os familiares, com frequência, ficam insatisfeitos com o diagnóstico de “virose”, mas todos devem entender e aceitar o diagnóstico e a orientação terapêutica de deixar que o corpo resolva o problema. Também devem reconhecer que o médico que assim procede mostra conhecimento e competência. Então, a maior parte dessas doenças não precisa medidas diagnósticas especiais nem antibiótico. O papel do médico é sempre de procurar se há indícios clínicos e/ou laboratoriais de doença bacteriana e, se for o caso, indicar antibiótico.

Como aliviar os sintomas?

Lá vão algumas dicas: acreditar na orientação do médico, saber que as infecções virais são as mais frequentes e que não há necessidade de antibióticos, ter paciência, pois essas doenças têm um ciclo e terminam após dois a cinco dias de evolução sem drogas miraculosas. Usar gargarejos de soro fisiológico (ou água e sal), spray de própolis, antitérmicos e analgésicos; observar o surgimento de alguma complicação (dor de ouvido e outras) ou de algum dado novo (grande dificuldade para respirar pelo nariz e manchas na pele), que pode implicar nova orientação médica. Informar ao médico sobre essas ocorrências.

O que não devemos fazer?

Vocês não devem usar antibióticos sem prescrição médica, dar anti-inflamatórios que são absolutamente contraindicados por apresentar importantes efeitos danosos para a saúde da meninada.

E o que fazer para as faringites repetidas, complicadas?

Os pediatras recomendam para esses clientes prática esportiva ao ar livre, melhoria do ambiente, alimentação adequada e até suplementação com alguns nutrientes especiais (ferro, zinco, vitaminas A e D), afastamento, por um período, da creche ou da escolinha. Mas, sobretudo, os pediatras trabalham no sentido de diagnosticar precisamente o que está ocorrendo com a criança (aumento das adenoides, deficiência imunitária).

Uma amigdalite viral pode se complicar e virar uma bacteriana?

Muitas das doenças virais se complicam com infecções bacterianas como sinusite e otite média. A diferenciação entre doença viral e doença bacteriana não é simples e exige atenção para tentar evitar o abuso dos antibióticos.

As amígdalas ainda são operadas hoje em dia?

Na medicina moderna, são pouquíssimas as indicações de operar as amígdalas. Aquelas crianças que estão tendo muitas “amigdalites”, que estão sendo medicadas com antibióticos, lá pelos 5 ou 6 anos de idade, deixam de apresentar essas infecções agudas e a cirurgia é esquecida. A tarefa do pediatra, do otorrinolaringologista de criança e dos familiares é tentar descobrir a(s) causa(s) de tantas infecções e procurar removê-la(s). A operação das amígdalas e/ou das adenoides para solucionar a apneia de sono e os outros quadros decorrentes do crescimento excessivo desses órgãos é mais presente na prática médica atual.

22.3Laringite aguda: crupe

Por João Guilherme Bezerra Alves e Otelo Schwambach Ferreira

22.3.1Guia prático

A laringite aguda produz tosse rouca (tosse de cachorro), alteração do choro e/ou da voz e dificuldade para respirar.

• A falta de ar do quadro mais importante pode produzir deficiente oxigenação corporal e requer assistência médica imediata.
• O cuidador não deve tardar a busca por assistência médica na urgência. Sobretudo devem fazer isso quando o quadro surge pela primeira vez ou é intenso.
• A tarefa principal do médico da urgência é garantir a oxigenação adequada até com uso de procedimentos radicais
• O diagnóstico — laringite estridulosa, laringite viral aguda, corpo estranho, edema de glote — deve ser buscado após oxigenação estabilizada
• As medidas adequadas para cada diagnóstico são, então, implementadas.

22.3.2Conversando...

A laringe tem uma anatomia especial para a emissão dos sons. É uma estreita passagem para o ar respirado. Por isso, é que as doenças da laringe produzem mudança da voz, do choro e uma tosse com características próprias e, sobretudo, causa dificuldade para a passagem do ar.

Qual a diferença entre crupe e laringite?

Crupe é a mesma coisa que laringite. A difteria, antigamente a principal causa de laringite, hoje praticamente extinta, é o verdadeiro crupe. As outras formas de laringite são denominadas falso crupe.

Como a laringite aguda se manifesta na criança?

Qualquer doença que acomete a laringe causa: rouquidão, tosse rouca (“de cachorro”), voz e choro abafados e dificuldade respiratória que é o aspecto mais importante. Essa fala de ar com potencial redução da oxigenação corporal obriga o familiar a levar o paciente à emergência.

Quais são as causas das doenças agudas da laringe?

No passado, a principal causa, era a temida difteria hoje praticamente extinta pela vacinação. Afora a laringite estridulosa, a principal laringite vista na criança, de origem não bem definida, é a por infecção viral. Há outras: alergia com edema de lote, corpo estranho e um quadro clínico especial, a epiglotite, que é doença bacteriana. Quadros crônicos, que se arrastam, como defeitos congênitos, refluxo gastroesofágico, doenças neurológicas, problemas metabólicos e de outra origem não serão estudados aqui.

O que é e o que fazer para a laringite estridulosa?

O quadro é padronizado: ocorre no meio da noite, na criança que estava bem ou com coriza leve. Subitamente, surge a tosse rouca “de cachorro”, e os familiares acordam. Usualmente, não há falta de ar, mas a situação assusta. É obrigatório que o cliente seja levado à emergência para que o diagnóstico seja definido. Com frequência, a melhoria ocorre no trajeto da casa para o hospital. Na emergência, o médico usa algumas medidas terapêuticas para aliviar o quadro laríngeo, se preciso. O problema tende a se repetir.

Existe a laringite viral? E qual é o tratamento?

Existe e é frequente. Além de outros sintomas de doença viral — coriza, obstrução nasal, febre, dor de garganta e tosse — surgem os típicos sinais de laringite. O tratamento depende da intensidade do quadro e é sempre importante que o médico examine o cliente. As formas mais intensas necessitam hospitalização. As formas mais leves são tratadas em casa após a devida avaliação médica.

Quando levar a criança com laringite ao hospital?

As crianças com sinais de acometimento agudo da laringe devem ir à emergência. São várias as razões: avaliação da oxigenação corpórea — o principal problema que a laringite causa é a obstrução da via aérea com deficiente oxigenação corporal. Adoção de medidas, até radicais tipo intubação e traqueostomia, quando indicadas. Definição do diagnóstico — corpo estranho, laringite estridulosa e outras situações são definidas pelos médicos.

Como é o tratamento domiciliar das laringites virais?

É repetida a noção de que é arriscado tratar laringite no domicílio. Quando o médico conhece bem a criança e quando confia no cumprimento da prescrição pelos cuidadores, é possível tentar algumas medidas caseiras. Os pilares são: hidratação adequada, umidificação da via aérea com nebulização de soro fisiológico morno, medidas gerais de conforto e vigilância. O agravamento deve ser informado ao médico. Rotineiramente não há indicação para antibiótico.

Criança que está sempre rouca está com laringite?

Falamos até agora dos quadros agudos que se resolvem em sete ou dez dias. Os problemas crônicos, como os “calos” das cordas vocais e o refluxo gastroesofágico e outros problemas que produzem rouquidão de longo prazo não fazem parte dos objetivos do nosso encontro. Para esses casos, o pediatra solicita exames especiais e a participação do otorrinolaringologista.

O corpo estranho é tão importante assim?

É importantíssimo e é obrigação do médico pensar no problema.

Destacamos a importância das vacinas que exterminaram com a terrível difteria. E enfatizamos o valor do ambiente apropriado como medidas para evitar algumas formas de laringite. E dizemos que os pediatras são o pilar da assistência médica às crianças. Os textos não substituem a consulta médica.

22.4Tosse, traqueíte, bronquite e pneumonia

Por Otelo Schwambach Ferreira

22.4.1Guia prático

1. Erram os que usam remédios para a tosse e esquecem a causa. A redução forçada do sintoma com medicamentos pode agravar a doença por reduzir a função desse eficiente mecanismo de defesa.
2. Tosse é proteção que o corpo usa quando a via respiratória está sendo agredida por vírus, bactérias e outros agentes microbianos, ou por irritantes como vários tipos de fumaças, ou ainda por ácaros ou outras causas de alergia.
3. A mais frequente causa de tosse na criança são as infecções virais respiratórias que curam espontaneamente sem antibiótico ou outra droga. E a tosse também cede sem intervenção médica em cerca de duas semanas.
4. Criança que frequenta creche e escolinha adoece com múltiplas infecções respiratórias e, assim, tosse muito repetidamente.
5. Há tosses de curso prolongado, a coqueluche e várias outras doenças devem ser investigadas pelo médico.
6. Para a tosse da asma, evidentemente o tratamento são as medicações contra a citada enfermidade.
7. A água é o melhor expectorante, mucolítico e mucocinético. Hidratar o paciente é sábia orientação.

22.4.2Conversando...

Toda criança tem dezenas de doenças que ocasionam tosse nos primeiros anos de vida. Muitas das infecções respiratórias virais agudas apresentam tosse como um dos seus sintomas cardinais. E como cada criança pode ter 6 a 8 infecções virais das vias respiratórias, por cada ano, a tosse é comum na vida da criançada.

A cura espontânea dessas viroses justifica a desaparição também espontânea da tosse, na maior parte das vezes. Há outras infecções —coqueluche, micoplasmose, tuberculose e outras — que ocasionam tosse. A alergia respiratória (por ácaros, fungos e outros) é outra causa importante. Todas essas enfermidades acometem a traqueia e os brônquios, mas podem atingir outros órgãos respiratórios. O refluxo gastroesofágico, os tumores, os corpos estranhos e algumas doenças congênitas produzem tosse. Existe também a tosse de origem psíquica.

Seguidas infecções virais respiratórias, sobretudo na criança que frequenta creche ou escolinha, fazem a tosse se prolongar ou ocorrer com frequência inusual. Algumas doenças respiratórias de andamento mais lento, tipo coqueluche e tuberculose, produzem tosse por semanas ou meses.

O familiar deve entender as perguntas do médico, os exames que solicita e os cuidados que ele tem antes de tratar. Ele está tentando saber a(s) causa(s) da tosse. Deve entender quando o médico prescreve mel para os maiores de um ano, hidratação abundante e xaropes caseiros e quando pedem alguns dias de tolerância para o corpo resolver a tosse, ou para a definição diagnóstica.

Quando a tosse faz parte dos quadros virais, gripais, é valioso observar o andamento da doença. Novos sintomas (febre, dor de ouvido, falta de ar) e o prolongamento excessivo da tosse devem ser informados ao médico.

Buscar ajuda médica se existe tosse com característica especial, muito intensa; muito prolongada, com febre, abatimento, expectoração com sangue ou com outro material estranho, com falta de ar ou com qualquer outro dado significante.

Assim, o importante é a causa. É tratar a asma quando ela é a origem da tosse. É tratar a coqueluche, a tuberculose e assim por diante. Dar expectorantes, sedativos da tosse, mucolíticos, mucocinéticos e outros produtos espertamente anunciados pela indústria de medicamentos, sem avaliação médica adequada, é errôneo.

O que é exatamente a tosse?

É um sintoma comum das doenças respiratórias e, menos frequentemente, de doenças das estruturas vizinhas às vias aéreas como o esôfago e até do sistema nervoso. Mais uma vez: tosse não é a doença e é errôneo medicar a tosse e não valorizar a causa.

A tosse é mecanismo de defesa e remove secreções das vias respiratórias devido a enfermidades da traqueia, brônquios e pulmões. Também tende a expulsar material estranho da árvore respiratória. Vejam que uma criança sadia com musculatura respiratória normal e que tosse vigorosamente tem facilidade de curar as doenças das vias aéreas. E que outra criança enferma com musculatura respiratória débil e que não tosse com vigor tem maior chance de ter complicações com as mesmas doenças.

A tosse pode ser maléfica?

A tosse é benéfica quase sempre. Dois aspectos devem ser pensados quando se discute sobre os possíveis benefício /malefícios do sintoma:

• Primeiro é o incômodo que a tosse da criança causa nos pais. Usualmente, os familiares estão mais transtornados do que a criança que tosse. A tosse noturna prejudica o sono e a paciência dos adultos. O desejo imediato é dar um remédio miraculoso. É difícil convencer os familiares que a tosse é benéfica. É difícil convencê-los que não se usa remédio contra a tosse quando é tradição dar remédio contra a febre ou o vômito. E a indústria usa essa paixão pelos remédios para “inventar” fórmulas de todo o tipo contra a tosse, algumas com três ou mais produtos distintos, alguns perigosos.
• Segundo é o prejuízo para a criança. Em algumas doenças, a tosse é tão intensa que prejudica o enfermo. Quem vivenciou os terríveis acessos de tosse da coqueluche, hoje pouco diagnosticada, está bem ciente disso. A tosse excessiva prejudica o sono, a alimentação e pode até produzir outras consequências danosas.

A vontade é dar um remédio logo, não é?

É difícil ver a criança tossir muito. Uma das funções do médico é a de verificar se a intensidade e a frequência da tosse são realmente significantes ou se os familiares estão supervalorizando o sintoma. Na primeira situação, a tarefa dos pediatras é descobrir e tratar a causa sempre informando que cessada a causa ou reduzidos seus efeitos, a tosse cede ou melhora. Na segunda, os remédios são orientação e diálogo.

Quais são as causas da tosse?

São muitas. As mais importantes são as infecções virais respiratórias. As bacterianas (micoplasmose e coqueluche, por exemplo) são menos comuns. Outras causas são a asma e outras formas de alergia respiratória causadas por ácaros e outros fatores. São importantes as doenças ocasionadas pelos irritantes respiratórios — cigarro, escapamento dos veículos e outros. Algumas doenças do trecho superior das vias aéreas (sinusite, laringite), e do trecho inferior, tipo pneumonia, o refluxo gastroesofágico também causam tosse. Algumas parasitoses intestinais ocasionam o sintoma. Existe a tosse de origem psicogênica e ainda existe o sintoma ocasionado por outros problemas. Então, como vocês percebem, o médico tem que pensar em várias causas quando estuda paciente que tosse.

É mesmo! São tão numerosos assim os motivos da tosse?

A situação é ainda mais intrincada porque numa mesma criança dois ou mais problemas podem estar envolvidos. Um exemplo: é comum que a criança, no curso de uma crise asmática (que produz tosse), apresente uma doença viral brônquica (também causadora de tosse) e uma doença bacteriana dos seios da face (que também pode colaborar para a produção do sintoma tosse). E, todas, precisam de diagnóstico e tratamento.

O que o médico faz para descobrir a(s) causa(s) da tosse?

Primeiro, o médico ouve muito bem o que os familiares referem: contato com portador de quadro semelhante (coqueluche?), história vacinal, passado de asma, resposta aos remédios para asma, duração e tipo da tosse (tosse rouca pode ser laringite) e existência de febre e de outros dados são importantes. O exame do médico ajuda. A asma tem uma ausculta típica. A pneumonia também pode ser evidenciada no exame clínico. Em alguns casos, há necessidade de hemograma, raio-X de tórax e outros exames para a definição do diagnóstico. Algumas vezes, há necessidade de seguir o cliente por algum tempo ou de consultar colegas para ver o que há.

Como saber se a tosse significa problema importante?

A tosse pode significar problema importante quando é do tipo “tosse de cachorro”, sufocante e com falta de ar; acompanhada de febre por mais de dois dias, com decaimento e falta de ar; seguida de perda de peso; persistente por mais de 15 dias, principalmente por mais de três meses; repetitiva; com presença de sangue ou de qualquer material estranho na expectoração. Esses pacientes devem ser consultados logo.

Como é feito o tratamento da tosse?

O tratamento é o da causa do sintoma. Não há tratamento específico para as doenças virais. A tosse da maior parte, quase 100%, cede espontaneamente após cinco a dez dias de evolução. Para a asma, uma das causas mais significativas de tosse na infância, há remédios potentes que reduzem marcantemente a intensidade da tosse e servem inclusive para ajudar o médico a diagnosticar a enfermidade. As pneumonias são usualmente tratadas com antibióticos. Enfim, para cada doença, há uma conduta própria.

Quando dar um remédio para diminuir a tosse?

As tentativas de descobrir remédio para minorar a tosse sem produzir danos à criança não surtiram efeito até agora. A maioria dos remédios produz mais malefícios do que benefícios. E as tentativas de reduzir a tosse podem impedir o funcionamento desse mecanismo protetor e trazer consequências danosas. A diminuição forçada da tosse ajuda a doença e pode provocar problemas graves: pneumonia, ausência de ar em parte do pulmão e outros problemas. Tentar bloquear a tosse é uma ação questionável.

O que fazemos? Ficamos de mãos amarradas?

Vocês têm um papel importante e devem: ajudar o médico a diagnosticar a causa; acreditar que a maior parte das doenças que produzem o sintoma cede em alguns dias, sem remédios, e que a tosse consequentemente desaparece; aceitar o que a medicina recomenda: hidratação (sucos são a melhor pedida), mel de abelha (apenas para os com mais de um ano de idade) com limão e xarope natural (própolis e ervas), ou o “lambedor caseiro” das avós nordestinas; observar para ver se surgem sinais de piora (febre, falta de ar, dor de ouvido, intensificação da tosse e outros sintomas); buscar ajuda médica sempre que preciso.

E quando a tosse passa de seca para a gorda, com catarro?

A transformação de tosse seca em gorda nada muda. A secreção que aparece após alguns dias de tosse seca significa que o processo está perto de terminar. Continuem com a orientação: hidratação, mel, “lambedor” e observação. Os xaropes expectorantes, mucolíticos, mucocinéticos ou ainda com outros rótulos charmosos que a indústria de medicamentos espertamente divulga em nada influenciam na cura das tosses das infecções virais respiratórias. Antigamente, eram usados produtos com iodeto de potássio, hoje totalmente banidos pela moderna medicina. Esses remédios encarecem a terapêutica e em nada ajudam.

Ainda se encontram crianças com coqueluche?

Ainda existem casos dessa importante doença. A coqueluche é a doença que produz uma das tosses mais importantes e prolongadas e que podem durar até três ou quatro meses. Toda criança que tosse por mais de três semanas, sobretudo se apresenta tosse em acessos, com ou sem vômitos, deve ser investigada para essa possibilidade. Contato com cigarro, fumaça, poluentes domiciliares (tintas, vernizes, poeira) e com uma série de outros produtos e a aspiração de corpo estranho também produzem sintomas parecidos com os da coqueluche.

Existe tosse emocional?

Todos nós devemos lembrar essa causa e toda tosse de origem inexplicada pode ser emocional. É mais comum no adolescente ou no adulto.

E a tosse do refluxo gastroesofágico?

É muito estudada atualmente e pode ser responsável por uma série enorme de problemas respiratórios (otite, sinusite, laringite, pneumonia e tosse). Essa hipótese deve ser pesquisada em toda tosse de origem obscura.

O que é certo e o que é errado no tratamento da tosse?

Vamos, resumidamente, reforçar o que é certo e o que é errado:

Certo: ajudar o profissional a diagnosticar a doença; oferecer maior quantidade de água e de outros líquidos; dar mel de abelha para os que cruzaram o primeiro ano de vida, lambedores caseiros e xaropes encontrados em farmácias homeopáticas ou fitoterápicas.

Errado: medicar com antibiótico ou outro remédio sem avaliação médica; usar derivados do ópio e iodetos; dar remédio para vômito que ocorre após acesso de tosse, pois essa coincidência (tosse seguida de vômito) é, em quase todos os casos, benéfica; nebulizar com água, soro glicosado ou soro fisiológico gelado.

Será que o mel de abelha funciona mesmo?

A conceituada Clínica Mayo dos Estados Unidos pronunciou-se sobre o uso do mel de abelha nas doenças respiratórias. O primeiro aspecto relatado é que o refresco de limão ou chás aquecidos misturados com mel de abelha realmente aliviam a dor de garganta. Informa ainda que um estudo científico demonstrou que duas colheres das de chá de mel de abelha (10 mililitros), à noite, reduziu a tosse e permitiu um sono mais tranquilo. O estudo mostrou ainda que o mel foi tão eficiente como um clássico remédio para reduzir a tosse. Finalmente, o relato fala para não usar o mel de abelha em menores de um ano e que a tosse não é de todo maléfica. Ela ajuda a remover as secreções das vias respiratórias e que se as crianças são habitualmente sadias não há razão para suprimir a tosse.

Mas o mel de abelha não causa doença?

O mel de abelha pode causar uma doença, o botulismo, quando dado a crianças menores de um ano. Antes dessa idade não deve ser usado.

Como a traqueíte e a bronquite se manifestam na infância?

Tanto a traqueíte quanto a bronquite apresentam a tosse como sintoma principal. Desse modo, a maior parte das doenças que antes citamos como causa de tosse é na verdade traqueíte e bronquite. Febre, falta de ar, decaimento e outros sintomas também podem vir junto com a tosse e dependem da causa básica da doença. Pode haver expectoração com diferentes características e até com sangue. As noções antes expostas para tosse são aplicáveis aqui. O diagnóstico é a peça fundamental. Os sintomas produzidos pela asma são conduzidas com normas próprias. A doença viral é cuidada de forma completamente distinta, A tuberculose, idem. O refluxo, também. Aqui e em toda a prática médica, sem diagnóstico o tratamento, o prognóstico e outros aspectos não podem se formulados com segurança.

Pneumonia é comum na criança?

Os problemas respiratórios são as principais doenças que acometem as crianças. E a pneumonia, como uma das mais importantes infecções do trato aéreo, também ocorre com certa frequência. É mais comum nas crianças de menor idade e ocorre ainda mais naquelas que tem outras doenças respiratórias (asma e sinusite são os principais exemplos). É doença muito importante, pois ainda é uma das principais causas de mortes nas crianças, sobretudo nas desnutridas e socialmente desassistidas.

Quais as crianças de maior risco?

No nosso país, as crianças de maior risco são as carentes sociais. Elas têm as formas mais graves da enfermidade e nelas o diagnóstico é habitualmente retardado, são as mais vulneráveis. As crianças prematuras, as com menos de 2 ou 3 meses de idade, as que usaram antibióticos previamente, as que foram hospitalizadas, as que têm alguma doença importante (deficiência imunológica e outras) também têm as formas mais críticas.

Pneumonia pode se repetir?

Pode e se ficar bem documentado que a pneumonia ocorreu de novo na mesma criança, o médico deve buscar a(s) causa(s) do problema.

Quais as causas das pneumonias nas crianças?

As infecções virais são a principal. As pneumonias bacterianas, embora menos comuns, são mais graves que as anteriores.

Pneumonia passa para outra criança?

As pneumonias virais são contagiosas. Mas a criança que entrou em contato com o portador da pneumonia viral pode ter apenas uma doença gripal comum, uma bronquite viral e não necessariamente uma pneumonia. As pneumonias bacterianas, de uma forma geral, não são contagiosas. Existe uma, por micoplasma, que pode ser. É sempre bom conversar com o médico sobre isso.

Quais são os sintomas e como é o diagnóstico?

Criança que apresenta coriza e tosse de súbito começa a ter febre alta, decaimento, falta de apetite, gemência, respiração rápida e falta de ar deve estar com pneumonia. O médico também identifica no exame físico alguns outros aspectos que fazem supor ou mesmo afirmar que existe pneumonia. O diagnóstico é feito com esses dados e com os dos exames complementares (raio-X de tórax, hemograma e outros).

Parece com o que acontece na crise asmática. Não é?

Há elementos comuns entre a pneumonia e a asma. Por isso é que vocês devem estar sempre muito atentos e é preferível ouvir o médico quando houver qualquer indício de doença mais importante com febre.

Como é o tratamento?

Pneumonia diagnosticada nos primeiros dois ou três dias cura mais rapidamente. Pneumonia diagnosticada no sétimo ou décimo dia de doença, quando a lesão pulmonar é mais extensa ou quando já existe complicação (derrame na pleura e outras) cura com mais dificuldade. Alguns doentes necessitam hospitalização, mas a maioria pode ser tratada no domicílio, sobretudo quando o diagnóstico é precoce. Em quase 100% das vezes, o médico prescreve antibiótico.

Qual o nosso papel?

Primeiro, saber que a pneumonia é doença grave e estar sempre atentos para facilitar o diagnóstico precoce. Segundo, cumprir rigorosamente as determinações médicas. Dar o antibiótico na hora certa, seguir as orientações sobre a alimentação, a hidratação e o uso de remédios de apoio, voltar para os controles médicos e informar sobre qualquer anormalidade são papéis importantes que vocês devem desempenhar com critério e atenção.

Como é a prevenção das pneumonias?

Lá vão alguns conselhos importantes sobre como tentar evitar que as pneumonias ocorram: evitar a prematuridade e cuidar bem da assistência ao parto; amamentar e após os seis meses nutrir adequadamente; vacinar; evitar o uso desnecessário de antibióticos; lutar contra a exposição aos irritantes respiratórios (cigarro é o melhor exemplo); tratar de forma apropriada as doenças que a criança apresenta (asma, sinusite e outras); incentivar a prática esportiva, a vida ao ar livre e lutar contra o sedentarismo e contra o excesso de TV. Mas com todos os cuidados citados para a prevenção da pneumonia que também se aplicam a outras doenças, a pneumonia pode acontecer, e nesse caso o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são a pedra de toque para que tudo saia bem. Então, mantenham o “desconfiômetro” ligado e vamos em frente.

Quando o pneumologista precisa ver a criança que tosse?

Quase 100% das crianças com doenças respiratórias são conduzidas pelo pediatra. E é o pediatra quem indica os exames básicos (Hemograma, raio x tórax e outros) para alguns casos especiais. Também ó pediatra quem recomenda os especialistas para ajudar na condução de certos casos especiais. O pneumologista, o imulologista/alergista, o fisioterapeuta, o otorrinolaringologista, o fonoaudiologista são os principais profissionais que auxiliam o pediatra nas situações mais complexas.

22.4.3Depoimento de uma cuidadora — outubro de 2022

“Meu filho é um menino esperto, se alimenta bem, sociável, adora música, futebol e super-heróis. Ele enche a minha casa de alegria. Tem o peso e a altura normais e está bem vacinado.

Ele começou a frequentar a escola com 1 ano e 1 mês. Na minha opinião de mãe de primeira viagem, as crianças deveriam ficar na escola enquanto os pais trabalham. Porém, desde sempre, inclusive antes mesmo da escola, ele adoecia com muita frequência. Sua primeira crise de asma começou aos 6 meses de idade, foi a primeira vez que fomos na emergência.

Ele hoje tem 4 anos e 10 meses. Durante esse tempo as crises se mantiveram. Praticamente toda semana meu filho adoece! Recebo conselhos e sugestões todos os dias e tentei vários deles, mas nenhum adiantou. ‘É normal!’, ‘depois de um ano de escola melhora’, ‘meu filho também é assim’, ‘vai no homeopata’. Algumas vezes cogitamos a possibilidade do meu filho deixar de frequentar a escola, porém ele adoeceria psicologicamente. Ele ama aquele lugar! Sendo assim, durante um período, eu passei a pegá-lo mais cedo para ele se expor menos e funcionou durante um tempo.

O pediatra do meu filho também foi o meu pediatra. Ele acompanha a história da minha família desde que eu nasci. Também não fui uma criança simples, dei trabalho com meus ouvidos. Ele me ensinou a identificar as crises do meu filho e comecei a adquirir uma certa experiência. Tenho uma receita das medicações para quando os sintomas começam a aparecer. Às vezes funciona e quando não, precisamos entrar no antibiótico. Todo mês ele tem uma crise.

Ele fez a cirurgia do tubo de ventilação e adenoide quatro meses atrás. Apesar de esperar uma melhora no quadro geral, essa semana eu vivenciei a pior crise de asma que ele já teve. O sintoma da virose começou com uma secreção no ouvido, depois veio a febre e se manteve assim por alguns dias. A tosse que em geral começa devagar, nessa situação começou de repente. Ele não parava de tossir nem por cinco segundos. Foram noites difíceis.

No total contamos novr dias de febre e seis dias de tosse ininterruptas. Nesse período ele se medicou com o Otociriax, Nasonex, Allegra, Predsin, Pulmicort, Clavulin BD, Aerolin e Duovent e, no desespero, eu ainda usei o xarope Seki e fiz receitas de chá caseiro que vi na internet e peguei uma receita com aquela funcionária do interior que trabalha há mais de 40 anos na casa do meus pais. Nada disso funcionou. Eu não posso dizer não me preocupa os efeitos colaterais que toda essa medicação possa um dia causar ao meu filho. Ele começou a melhorar no quarto dia do antibiótico.

Apesar de tudo isso, de toda essa turbulência, eu guardo pequenas situações com carinho. Como no dia do meu aniversário que ele acordou chorando, preocupado em como ia cantar os parabéns com a garganta inflamada. Na hora do raio x ele esbanjou um sorriso enorme na hora da ‘foto’.

Tivemos muitos sustos com o meu filho. Ano passado chegamos a ir a São Paulo porque não conseguimos descobrir o que estava deixando-o doente, e realmente nunca descobrimos. Apesar de tudo, eu acredito que cada vez a situação vai melhorar e no final vai dar tudo certo.”

Preparo de alguns lambedores caseiros usados contra a tosse pela população do Nordeste brasileiro

Lambedor é remédio centenário usado pela população sobretudo do interior do Nordeste brasileiro. É feito com açúcar ou mel de abelha ou de cana-de-açúcar misturado a folhas, frutos, vegetais ou flores. Algumas receitas fornecidas por mães que tradicionalmente usam tais produtos em seus filhos, são listadas abaixo:

1. Beterraba crua: retirar a casca da beterraba; cortar em rodelas finas; alternar uma camada de beterraba e uma camada de açúcar; deixar no sereno por uma noite; coar no dia seguinte.
2. Beterraba cozida: cortar em pedaços uma beterraba de tamanho médio; colocar a beterraba com açúcar no fogo; cozinhar até a beterraba ficar branca e o líquido começar a ter a consistência de mel.
3. Cebolinha: tirar os talos e lavar as cabeças da cebolinha; cortar em rodelas; polvilhar um prato com açúcar e depois colocar uma camada de cebolinha em rodelas e cobrir com açúcar; levar ao fogo em banho-maria por 15 minutos; coar.
4. Casca de abacaxi e anis estrelado: lavar as cascas de um abacaxi; cortar em pedacinhos; colocar para ferver em um litro e meio de água por 20 minutos; passar tudo numa peneira tendo o cuidado de espremer bem as cascas da fruta; levar ao fogo com um quilo de açúcar e com o anis estrelado; deixar ferver até dourar e engrossar um pouco.
5. Tomate, acerola e hortelã da folha graúda: cortar três tomates em pedacinhos; juntar os tomates cortados com três acerolas e três folhas de hortelã da folha graúda e adicionar três copos de água; cozinhar até que o volume de água se reduza a cerca de um copo; passar numa peneira e espremer bem as frutas; acrescentar três colheres das de sopa de açúcar à parte líquida e levar ao fogo para ferver; o lambedor está pronto quando o líquido começa a ficar pegajoso, lembrando a consistência de mel.
6. Abacaxi: lavar três rodelas de abacaxi com casca; colocar para cozinhar com três copos de água; retirar do fogo quando o volume do líquido estiver sido reduzido a cerca de um copo; passar tudo na peneira tendo o cuidado de espremer o abacaxi; levar a parte líquida ao fogo, junto com três colheres das de sopa de açúcar; ferver até que o líquido fique pegajoso, com a consistência lembrando a do mel.
7. Abacaxi e tomate: na fórmula anterior, basta acrescentar dois ou três tomates cortados;
8. Maracujá: colocar a polpa do maracujá com a água mineral (ou filtrada), em fogo baixo; cobrir a polpa com açúcar escuro (cristal); retirar a espuma que vai se formando, com uma colher; esperar até dar o ponto de xarope; coar.

Observações:

• Alguns recomendam manter o lambedor refrigerado. Mas há os que dizem que isso não deve ser feito, pois não é prudente dar líquidos ou alimentos resfriados para quem está com tosse. Parece que a conduta mais racional é preparar uma pequena porção do lambedor (cerca de um copo) e manter fora da geladeira. O restante do produto deve ser desprezado após cinco a sete dias de uso.
• A dose usada pela população interiorana é de 1 colher das de chá, 3 vezes ao dia.
• Alguns médicos afirmam que o efeito benéfico principal é obtido pela água que a criança ingere após tomar o lambedor.
• Muita atenção com o uso de fitoterápicos ou o tratamento com ervas que, de modo geral, a população considera como não tóxicos. Algumas plantas produzem potentes substâncias que exercem diversas ações no corpo humano. Os lambedores com colônia, malva-rosa e espinho cigano, por exemplo, devem ser evitados. As duas primeiras apresentam componentes ativos que estão sendo estudados e que podem causar efeitos colaterais indesejáveis. A última é proibida pelo FDA, órgão que regulamenta o uso de drogas nos Estados Unidos, face ao seu poder tóxico.

Finalmente, lembramos que todos os textos deste livro fornecem orientações gerais de como se comportar com os problemas mais simples da saúde das crianças e dos adolescentes. Os textos não substituem a consulta médica

22.5Dor de ouvido: otite externa e otite média

Por Fabiana Araújo Sperandio (in memorian), Jailson de Barros Correia, João Guilherme Bezerra Alves, Marcelo Longman Mendonça e Otelo Schwambach Ferreira

22.5.1Guia prático

1. É errôneo pingar remédios no ouvido quando a criança apresenta dor de ouvido. Isto dificulta o exame do médico. Um analgésico oral pode ser usado.
2. Criança com este sintoma precisa ser vista pelo médico. O exame que o profissional faz com o otoscópio mais os dados da história e do exame são essenciais para definir o diagnóstico.
3. Dor de ouvido pode inclusive significar doença diferente de uma otite. A parotidite pode começar com dor de ouvido.
4. O tratamento correto é instituído após o diagnóstico
5. As otites externa e média são usualmente problemas pontuais. Nunca ocorre ou ocorre apenas 1-2 vezes na vida da criança. Vários quadros de dor de ouvido causada por otite, numa mesma criança, representam problema especial e mais importante que o episódio isolado.
6. O otorrinolaringologista é o profissional que ajuda nos casos mais difíceis.

Estudaremos de início a otite externa e em seguida a otite média.

22.5.2Conversando...

Otite externa

O conduto auditivo externo liga a orelha ao tímpano. É revestido por pele e possui glândulas que produzem o benéfico cerúmen. Como é revestido por pele, as doenças que aí se instalam são dermatológicas: furúnculos causados por bactérias, infecções por fungos e reações alérgicas como as do eczema.

Quais as causas da otite externa?

Os fatores que agridem o conduto auditivo são: mecânicos (uso de cotonetes, palitos, grampos de cabelo e outros objetos para limpar ou coçar o local), excesso de água (banhos de piscina e/ou de mar facilitam a instalação dos fungos), medicamentos (mudam algumas peculiaridades físicas e químicas do conduto auditivo e a flora local, facilitando a instalação das infecções e produzindo eczema).

Então não podemos limpar o ouvido?

Vocês devem fazer o asseio do pavilhão auricular com a ponta de uma toalha ou um chumaço de algodão. Nunca devem empregar cotonetes, grampos ou outras armas como palito de dente. Mesmo que vocês digam que usam o cotonete só do lado de fora, que usam um cotonete com a ponta romba, uma pessoa menos avisada pode “futucar” todos os orifícios da criança com o instrumento. O cerúmen é normal e é eliminado por mecanismos normais. Além de ferir o conduto e facilitar as infecções, a famosa “limpeza” empurra o cerúmen para dentro do ouvido e impede que o processo natural de remoção funcione.

E o eczema da pele também ocorre no ouvido?

Ocorre e é comum. Crianças que têm dermatite do couro cabeludo (crosta láctea), por trás da orelha, na face e em outras regiões do corpo, com frequência, também têm o problema no ouvido externo. O conduto, com a reação do eczema, fica úmido e é fácil a instalação de otites por bactérias e por fungos. Os sintomas então podem ser apenas do eczema (coceira) e/ou da infecção (dor, secreção).

Quais são os sintomas da otite externa?

Dor, secreção, mau cheiro e coceira são os sintomas típicos. A dor pode ser intensa. A secreção pode inexistir ou ser abundante, de vários tipos e até sanguinolenta.

Outras doenças produzem os sintomas da otite externa?

A otite média é o exemplo mais importante. E outras doenças na região da orelha podem simular a otite externa. O herpes zoster da orelha e a parotidite (“papeira”) são exemplos. Também a dor referida como de ouvido pode ser produzida por doença em outros órgãos próximos: dentes ou na articulação temporomandibular. Só o exame médico pode definir qual o órgão acometido e qual a doença existente.

Como conheço o tipo de otite? E como tratar?

Quando existe a otite externa recidivante, após banhos de piscina, por exemplo, é até possível tratar sem o exame do médico. Mas, com segurança, o tipo de otite (externa? média?) é definido pelo exame clínico feito pelo médico, com o uso do otoscópio. E também é o exame médico que define se a otite externa é por bactérias, por fungos ou é um eczema. E antes disso, nada de desespero, nada de pingar gotas no conduto auditivo. São maléficas e atrapalham o diagnóstico.

O que fazemos para aliviar a dor antes de ir ao médico?

Para alívio da dor, antes do parecer médico, usar analgésico tipo paracetamol, dipirona ou ibuprofeno. O emprego tão popular da bolsa de água aquecida ou do pano úmido aquecido é desestimulado pela medicina. Pode aumentar ao invés de reduzir a dor. O uso de remédios locais, gotas no conduto auditivo, também não é indicado. O melhor é consultar o profissional qualificado após o uso do analgésico.

Mas se eu estou longe, no interior, posso usar alguma gotinha?

É difícil responder. Quando a criança que está com dor de ouvido já apresentou anteriormente otite externa e foi medicada como tal, é possível usar o mesmo tratamento antes indicado. Mas é sempre importante rever o assunto com o médico. Pode ser que essa dor de ouvido seja de outra doença, uma otite média por exemplo.

Como evitar a otite externa?

Lá vão algumas dicas: falamos, mas vamos repetir, não «limpar» o conduto auditivo com cotonetes. Se a doença ocorre após banhos de piscina ou de mar, há duas opções:

1. Pingar, antes dos banhos, em cada conduto auditivo, uma a duas gotas de óleo mineral (Nujol, por exemplo).
2. Pingar, após os banhos, em cada conduto auditivo, duas a três gotas da mistura de álcool absoluto (20 mL) com vinagre branco caseiro (20 gotas).

Otite média

O ouvido médio é a cavidade que fica após o tímpano. É nessa cavidade onde existe uma delicadíssima cadeia de três ossículos responsáveis pela transmissão das vibrações captadas pelo tímpano para o sistema nervoso onde são transformadas em sons. É preenchida com ar e se comunica com a faringe por um tubo chamado Trompa de Eustáquio ou tuba auditiva. Essa comunicação entre o ouvido médio e a faringe é fundamental para a manutenção do ar e do oxigênio no ouvido médio. E ainda exerce outras funções importantes. Líquido ou qualquer tipo de secreção no ouvido médio, sobretudo produzido por infecção (vírus e bactérias) ou por outros fatores (pós-infecção, falta de oxigênio, alergia e outros fatores) é doença, é otite média.

É frequente? É doença importante?

Um episódio de otite média ocorre em mais ou menos 80% de todas as crianças. É consequência da alta incidência de doenças do nariz e da garganta. É a principal causa de uso de antibióticos na prática pediátrica.

A otite média pode se repetir na mesma criança?

É comum a repetição. O médico sempre avisa: “olha, mãe, a doença da sua filha é uma otite média que pode acontecer de novo. Fique ligada. Se acontecer febre, choro, irritação, durante uma gripe, avise ao médico que ela já apresentou otite média”. E uma ou outra criança apresenta formas crônicas de otite média, com persistência crônica, por longo prazo, de muco ou secreção no ouvido médio. Uma ocorrência rara é a formação do colesteatoma, que é um tumor benigno do ouvido médio, e que é sequela de otite média de longuíssima duração.

É importante quando se repete? E por que se repete?

Uma, duas ou três otites médias não causam preocupação. Número maior merece especial cuidado, sobretudo se ocorre em poucos meses.. Há o risco de prejuízo para a audição, pois a secreção que pode perdurar por muito tempo dificulta o funcionamento dos tímpanos. A maior frequência de otite média ocorre em crianças que: não tomaram leite materno; são menores de um ano; frequentam creches ou escolinhas; tomam mamadeira deitadas; são alérgicas e vivem com catarro e obstrução nasal; respiram mal, com a boca aberta, devido a rinite, sinusite ou aumento significativo das adenoides; permanecem muito tempo com “secreção” no ouvido médio. Outro aspecto a ser considerado é que essas crianças usam antibiótico e outros medicamentos com frequência.

Prejudica a audição? Precisa avaliar esse aspecto?

Nos clientes que apresentam muitos episódios de otite média, é usual que o pediatra e/ou o otorrinolaringologista indiquem exames audiológicos para melhor caracterizar o problema e para convencer os familiares sobre a sua importância.

O que causa tanta otite média na criançada?

As frequentes gripes ou viroses que atingem o nariz entopem a Trompa de Eustáquio (ou tuba auditiva) e facilitam a instalação da otite média. Essa ocorrência é ainda mais comum quando a criança tem rinite ou sinusite alérgica, aumento das adenoides ou é filha de pais que tiveram otite na infância. Outros fatores como o tomar o leite deitado também favorece a instalação da doença.

Quais são os sintomas da otite média?

As crianças têm sintomas respiratórios — coriza, espirros, dor de garganta, tosse — por alguns dias e, em seguida, apresentam dor de ouvido com ou sem febre. As maiores indicam a dor de ouvido. As menores choram, não dormem, não comem bem.

O que é o “ouvido estourado”?

Significa rotura timpânica. É mecanismo usado pela natureza para drenar a secreção acumulada no ouvido médio que, vocês já sabem, deve conter apenas ar. A drenagem permite que a secreção seja drenada do ouvido médio para o exterior via buraquinho no tímpano. E a secreção aparece na orelha externa. O tímpano roto rapidamente cicatriza quando a otite é adequadamente tratada. A secreção, que os médicos chamam de otorreia, pode decorrer da otite externa. Então, mais uma vez falamos, é importante que o médico sempre examine a criança com problema de ouvido. Várias otites médias e várias roturas timpânicas devem ser evitadas para não ocorrer sequelas auditivas permanentes.

Como é feito o diagnóstico? O que o médico faz?

O médico usa o otoscópio para ver as membranas timpânicas e diagnosticar a otite média. E até para ver se o tímpano está integro ou roto. No caso da otite média, o médico avalia se há ou não necessidade de antibiótico e de outras medidas. Se houve várias otites médias anteriores, o profissional adota condutas próprias para a situação, inclusive a consulta com otorrinolaringologista.

Como é o tratamento da otite média?

Quando a situação indica infecção importante, há necessidade de antibiótico + analgésicos/ ntifebris + soro fisiológico nasal. Quando a condição não indica doença importante, o tratamento inicial e sem antibióticos + analgésicos/antifebris + soro fisiológico nasal + observação + reexame após um ou dois ou três dias. A maioria dos pacientes sem doença importante melhora sem antibiótico. Mas alguns vão necessitar desse tratamento. Fica bem evidente a importância da consulta médica para selecionar o tratamento e acompanhar a evolução das crianças doentes.

E o tratamento para aqueles que têm muitas crises?

Eles precisam de: diagnóstico preciso sobre o que está ocorrendo; com frequência o pediatra solicita ajuda ao otorrinolaringologista; exames radiológicos, endoscópicos, audiológicos; tratamento individualizado — colocação de tubos de ventilação, cirurgia das adenoides e outros procedimentos; acompanhamento, pois alguns doentes necessitam algum tempo para definir o que fazer.

Mas se estamos numa fazenda, como aliviar a dor?

Evitem as gotinhas antes que o diagnóstico do tipo de otite tenha sido definido pelo médico. Deem analgésico e apliquem compressas secas aquecidas sobre a orelha que apresenta dor. Há médicos que aceitam, na criança que está sofrendo e não há condições de fazer logo a conduta, usar gotas otológicas até que a conduta definitiva seja definida. Repetimos: o tratamento adequado só com a consulta.

Como ver se a criança curou?

A desaparição da febre e da dor, junto com a melhoria do aspecto geral e com a redução do quadro catarral das vias respiratórias são esperados acontecer a partir do segundo dia do tratamento com antibiótico. O exame das membranas timpânicas indica isso com mais precisão.

Quais são as complicações da otite média?

As principais são: persistência de secreção na cavidade do ouvido médio que pode prejudicar a audição — lembrar que essa cavidade deve ser preenchida com ar para que o tímpano exerça a sua função; rotura crônica da membrana timpânica; mastoidite que é a infecção do osso mastoide, obviamente uma doença importante.

E o tubinho?

Criança com várias otites médias, num curto período de tempo, que usa repetidamente antibiótico, que apresentou perfuração timpânica, que tem aumento exagerado das adenóides, enfim os casos mais difíceis, precisam avaliação com otorrinolaringologista, Para uma criança desse tipo, é possível a indicação do tubo de ventilação além de outras medidas. O tubo é um mecanismo artificial para drenar a secreção do ouvido médio para o conduto auditivo e, sobretudo, levar o essencial ar/ oxigênio para a cavidade do ouvido médio. O tubinho, um pequeníssimo caninho, faz essa função artificialmente por alguns meses. Habitualmente é colocado nos dois tímpanos. A natureza, sabiamente, elimina o tubinho, em um ou dos dois tímpanos, quando não mais necessários. E o problema é usualmente resolvido. Há crianças que necessitam a colocação de mais de um tubinho semanas ou meses após o primeiro. Há até tubinhos com formatos especiais, para evitar a eliminação, nos casos mais rebeldes. E com frequências as adenóides são reduzidas ao mesmo tempo em que o cirurgião coloca o tubinho.

E como evitar tais doenças?

Alguns itens preventivos: amamentar por 6 meses, no mínimo; não dar mamadeira com a criança deitada; procurar evitar as gripes e os resfriados; levar a criança para a praça, para a praia, para tomar banho de sol; ouvir o pediatra que discutirá alergia, doença por irritantes (cigarro e outros) e outras doenças; vacinar a meninada.

22.5.3Publicação científica sobre a otite média

“O uso generalizado das vacinas nas crianças tem resultado numa redução da frequência das otites médias agudas bacterianas e das sinusites bacterianas. E, consequentemente, tem reduzido o uso dos antibióticos para estas enfermidades que são das mais importantes indicações dessas drogas na infância. A aplicação rotineira da vacina contra a influenza (gripe) reduz de forma moderada a ocorrência da otite média bacteriana aguda em crianças normais. A vacina contra o H. influenza e tipo B reduziu de forma marcante a ocorrência das chamadas doenças invasivas (pneumonias e meningites) por essa bactéria e também reduziu, de forma menos intensa, a ocorrência da otite média bacteriana e da sinusite bacteriana. A vacina contra o pneumococo (com 7 tipos) também fez decrescer de forma intensa as doenças graves por essa bactéria e teve também um efeito moderado nas otites e nas sinusites causadas por esse micro-organismo”.

Para destacar a importância da vacinação na criançada e em todos nós, vejam, que já em 2010, os benefícios dessa forma de prevenção de doenças apresentavam resultados extraordinários até na prevenção das infecções respiratórias e particularmente na redução de casos de otite média. É mais um alerta sobre a importância da vacinação e sobre o conselho para que não deem ouvidos aos que tentam desacreditar essa extraordinária forma de prevenir enfermidades.

E a ciência continua a avançar na prevenção das doenças evitáveis por vacinas. Recentemente destaca-se o sucesso na prevenção da Covid-19, doença que também provoca a otite média como um dos seus desdobramentos.

22.5.4Depoimentos mãe, filha e profissional de saúde

Depoimentos de filha e de mãe que tiveram notável experiência com a otite média e com a aplicação de tubos de ventilação, na década de 1980, e de um dos médicos que participou do acompanhamento.

Filha

“Sou a caçula de uma família de quatro filhos. Éramos todos crianças e perguntas como “tá surda, é?” começaram a ser mais frequentes lá em casa. Eu tinha apenas 4 anos e pouco e me lembro de como minha doença no ouvido começou. Aliás, tenho pouca memória de todas as situações que vivi durante esse período. Na época, o pediatra e o otorrino D.r Nelson Caldas tomaram decisões importantes sobre minha vida. Eu me lembro de esperar horas intermináveis no consultório de Dr. Nelson. Era um senhor de fala suave e mãos leves que escrevia todo o relatório médico na sua máquina de escrever.

Fui submetida a algumas cirurgias para colocação de tubos de ventilação no ouvido médio. Foram muitas que não me lembro. Nós temos família na Califórnia, essa facilidade me levou à primeira viagem aos Estados Unidos para investigar o problema com mais cautela. Também fomos a São Paulo, mas o Dr. Nelson foi quem fez a minha última cirurgia no Recife, Chegou a fazer um corte por trás da minha orelha e fiquei alguns dias no hospital com uma touca de curativo na cabeça no pós-operatório.

Quando adolescente, eu perguntei à minha mãe exatamente o que eu tinha no meu ouvido. Foram tantas situações que eu não sabia dizer qual foi o meu problema. Ela me falou que percebeu uma diminuição na minha audição, eu estava ficando surda e, após as consultas médicas e o exame de audiometria, concluiu-se que eu precisava colocar um tubo de ventilação. Após a primeira cirurgia, identificaram que meu organismo rejeitava o tubo, por isso eu precisei refazer algumas vezes.

Eu tenho um filho de 5 anos que foi diagnosticado com um início de perda auditiva e, após o exame de audiometria, ele também precisou fazer a cirurgia de implantação do tubo. Felizmente ele não teve a rejeição que eu tive.

Hoje eu tenho uma leve perda auditiva, nada que comprometa o meu dia a dia, mas sempre estou atenta a possíveis alterações. Eu sou designer e recentemente assisti uma palestra sobre acessibilidade onde a palestrante perdeu a audição na adolescência. No seu discurso, a perda foi tão gradativa que ela não teve a percepção do percentual até realmente comprometer o seu dia a dia e precisar fazer um implante coclear. Comparei isso a um comentário da minha sogra, ela nunca tinha percebido o quanto o seu branco era amarelado até fazer a cirurgia de catarata. Para dizer que a assistência médica qualificada faz a diferença”

Mãe

“Uma de minhas garotas, desde aproximadamente 2 anos, apresentou uma queda na audição. Com o auxílio do pediatra e do otorrino Dr. Nelson Caldas, constatou-se uma inflamação crônica no ouvido esquerdo e assim começou a série de oito cirurgias para colocar o tubo de ventilação. Minha filha sempre rejeitara o tal tubo de ventilação. No 3º episódio, ela teve um problema e precisou fazer uma cirurgia maior. Não posso esquecer o pediatra carregando-a com muito carinho para levar ao centro cirúrgico. Como mãe, buscava sempre uma solução, pois além do sofrimento físico, ela se entristecia com a constatação de não ouvir direito, não tomar banho de mar e piscina por vários anos. Com o apoio do pediatra fomos a São Paulo e a Los Angeles. A solução apresentada era sempre a mesma: tubos de ventilação. Minha filha está bem, hoje com mais de 40 anos, e acredito que o apoio que tivemos dos médicos foi fundamental para a superação deste problema.”

Médico

“O exemplo mostra os resultados da boa prática médica e do perfeito entrosamento entre familiares e equipe profissional. A pacientes foi submetida a repetidas cirurgias do ouvido médio, principalmente com a aplicação dos tubos de ventilação. Vejam que;

A pesquisa científica, que sempre deve ser de boa qualidade, aponta resultados que devem ser observados pelos quatro cantos da terra desde que observados alguns itens de comparabilidade. Assim, neste caso, e a recomendação dos médicos do Recife foi referendada por profissionais de São Paulo e dos Estados Unidos, o que destaca que o correto diagnóstico e a correta indicação da terapêutica são universais. Assim difícil entender que o que se aplica para determinado problema para paciente do Recife não se aplique também para situação semelhante nos Estados Unidos e na China.

Também importante ressaltar o valor das condutas clássicas da medicina que se mantém por décadas. O uso dos tubos de ventilação é prática que já tem mais de 50 anos. Os tubinhos, nessa paciente, foram usados há mais de 40 anos, de forma repetida. E todos os profissionais falavam: coloque os tubos de ventilação. E ainda hoje, para certas enfermidades do ouvido médio a recomendação, é a aplicação dos famosos tubinhos.”

Sempre ressaltamos que os textos servem como orientação inicial e geral e não substituem a avaliação médica.

22.6Ronco, respiração bucal e apneia

Por Carlos Gonçalves de Oliveira, Fabiana Araujo Sperandio (in memorian), Jailson de Barros Correia, João Guilherme Bezerra Alves, Marcelo Mendonça e Otelo Schwambach Ferreira

22.6.1Aumento anormal das adenoides e das amígdalas

A respiração nasal é importante para a boa oxigenação corporal, essencial aspecto da saúde geral. O nariz tem funções nobres na respiração pulmonar. Filtra as impurezas, aquece e umedece o ar que chega aos pulmões.

Nossa proposta é discutir, na criança, o ronco e a respiração pela boca, indicadores de dificuldade respiratória e, potencialmente, de deficiente oxigenação. E essa oxigenação insuficiente produz uma cadeia de eventos anormais que pode causar até a falência cardíaca.

Por isso, que o ronco e a respiração com a boca aberta sempre devem ser relatados aos médicos. As principais causas do problema na clínica pediátrica são o aumento anormal (ou hipertrofia sintomática) das adenoides e das amígdalas, ambas doenças curáveis.

O ronco e a respiração oral podem ser sinais de doença importante?

O ronco e a respiração pela boca podem ser sinais de anormalidade importante que reduz a essencialíssima oxigenação corporal. A respiração normal é nasal, com a boca fechada, praticamente inaudível, de dia e de noite. Quando é audível, quando existe ronco, é provável que a respiração nasal esteja comprometida. Que a boca esteja sendo usada para a entrada do ar e que esteja ocorrendo prejuízo para a oxigenação geral.

É importante o entupimento nasal e o ronco de um resfriado ou de uma gripe?

A dificuldade respiratória do resfriado (ou mesmo da gripe) é uma condição aguda em que o problema vai ser logo resolvido. O ronco logo desaparece. Isso não causa grandes distúrbios. O ronco prejudicial é o que dura por meses ou anos e que também altera a oxigenação corporal por longo prazo. E esse ronco não depende de gripe nem de resfriado. Decorre de outros problemas.

Como saberemos se o ronco precisa de maior atenção?

Primeiro os cuidadores devem evidenciar a presença do ronco e da respiração pela boca. Segundo devem definir a duração dos sintomas. E devem ir ao médico relatar as observações. Saber que os sintomas existem por longo tempo e não relatar ao médico é deixar a criança sujeita a alterações importantes e de difícil reversibilidade, é descaso inaceitável. Cabe ao médico explorar o assunto, definir a causa, avaliar a importância do assunto e planejar o tratamento.

Como descobrimos que nossas crianças roncam?

O ronco e a respiração oral surgem principalmente durante o sono. É valioso observar a criança dormindo. Duas situações existem:

• A primeira é quando o ronco e a respiração oral são bem evidentes a ponto de todos na casa saberem do problema. O ronco é facilmente ouvido quando o adulto entra no quarto ou quando passa no corredor e a porta do quarto está aberta. Se a criança tira um “cochilinho” na sala, todos percebem o problema. Isso deve ser descrito ao médico. Mas essa é a situação menos comum.
• A segunda, a mais usual, é a presença do ronco menos evidente. Por isso, é menos referida ao médico. E só é descoberto quando os cuidadores, vez ou outra, vão ver como a criança está dormindo.

Como observar o sono para evidenciar o ronco e a respiração oral?

O que se recomenda é que a criança deve ser observada enquanto dorme de “barriga para cima”, sem travesseiro. É mais valioso observar por alguns minutos na fase do “sono ferrado” e não no início. Essas condições favorecem o aparecimento do ronco.

Podemos ou devemos fazer um vídeo com o celular?

É uma bela iniciativa. Ficará mais fácil para o médico avaliar o enfermo com essa informação. É mais válido quando vocês fazem vídeos repetidos, várias noites seguidas.

Que sintomas, nós familiares, deveremos observar?

Vamos dar uma lista de assuntos que devem ser informados ao médico: irritabilidade, sono diurno excessivo, dor de garganta frequente, dificuldade com a alimentação, problemas com a escolaridade, mudança no ganho de peso, falta de ânimo para brincar, desinteresse geral, dentre outros dados gerais. Presença de otite média, repetição frequente de “amigdalites”, catarro nasal constante, tosse frequente, asma, eczema e “pneumonias”. Uso constante de antibióticos, redução da audição, consulta ao otorrinolaringologista. Respiração bucal, durante o dia; deformidade torácica, mudança no perfil facial e dificuldades odontológicas — é importante verificar o que o odontopediatra falou sobre o assunto; presença de apneia.

Já ouvi falar de apneia. O que é?

A apneia é uma parada involuntária da respiração. É o evento mais grave na criança que ronca e que respira com a boca aberta. Na apneia a oxigenação corporal é suspensa. Pode ser emocional como nas crises de perda de choro ou causada por doenças, inclusive neurológicas. Na criança, o mais comum é a apneia que ocorre durante o sono na criança que ronca. Ocorre habitualmente nos casos mais graves, A criança que apresenta apneia deve ter um ronco mais importante que significa uma obstrução maior da via aérea. E, numa noite, o paciente pode ter dezenas de apneias. O raciocínio é simples. Essa criança tem quadro grave necessita socorro médico imediato.

Como descobrimos a apneia?

Vamos tentar reproduzir o que ocorre. Na criança que ronca, a dificuldade respiratória aumenta, o ronco também e, subitamente, a respiração para por segundos. Após isso, há um ronco mais intenso, uma respiração mais profunda, e a criança volta a respirar espontaneamente, roncando. Isso acontece várias vezes numa mesma noite. Quanto mais apneias, mais problemático é o caso. Essas paradas da respiração provocam queda da oxigenação sanguínea e uma série de outras alterações. A criança com apneia é portadora de um quadro mais crítico e precisa ir ao médico com pressa.

O que o médico obtém no exame?

Todo pediatra deve incluir na consulta questões sobre o padrão respiratório da criança durante o sono. E se a mãe não sabe responder, o profissional deve falar sobre a importância do assunto. E quando o cuidador cita que o filho ronca ou quando o médico percebe que pode haver doença da via aérea superior, ele busca informações sobre: sintomas antes citados e que podem ser observados pelos familiares; ganho de peso e sobre os outros indicadores do crescimento; deformidade facial, palato deformado e problemas ortodônticos; doença do ouvido médio, sinusite, rinite e tamanho das amígdalas; deformidade torácica, pois há deformação, a cintura diafragmática, que o médico facilmente caracteriza; pressão arterial e alterações cardiológicas porque poucos pacientes com as formas mais intensas da problemática podem apresentar alterações nesses aspectos.

Quais as principais doenças que causam o ronco e a repiração com a boca aberta?

São doenças que duram meses ou anos e que dificultam a respiração nasal. São doenças do nariz e das estruturas vizinhas. O aumento exagerado das adenoides é a principal causa. As amígdalas muito grandes também originam o problema. Rinite crônica, desvio do septo nasal e outras doenças também podem ser causa. Isso acontece mais entre 3 e 5 anos de idade, quando as adenoides alcançam seu tamanho máximo.

Falem sobre o aumento exagerado da adenoide e das amígdalas.

Nos primeiros tempos da vida, as amígdalas e as adenoides são pequenas. Os estímulos imunitários, sobretudo das infecções, estimulam a reação do tecido de que é feito essas estruturas. E elas crescem. Crescem muito. Aos 4 ou 6 anos elas alcançam o volume máximo. Isso é normal e não causa sintomas. Então começam a ficar menores e em poucos anos alcançam o tamanho observado no adolescente. Em poucas crianças, esse crescimento é exagerado e causa sintomas, como estamos estudando agora. E os sintomas ocorrem entre os 4 e 6 anos. É quando a maior parte das crianças é diagnosticada com apneia, ronco e respiração oral e quando é indicada o tratamento cirúrgico.

O que fazer para diagnosticar o problema e suas consequências?

O pediatra e o otorrinolaringologista são essenciais para o diagnóstico adequado. Esse último dispõe de equipamento para visualizar e filmar o interior do nariz, as adenoides e as estruturas que podem estar causando o distúrbio. O raio-X ajuda e o laboratório de sono é o que há de mais moderno e que mais auxilia na definição precisa do problema. Quando bem indicada, a polissonografia pode auxiliar muito. Esse exame é realizado com criança dormindo em uma sala escura, com vigilância e auxílio e acompanhamento de técnicos de enfermagem. Eletrodos são colados no couro cabeludo da criança e sensores respiratórios colocados para avaliar o fluxo aéreo bucal ou nasal.

Existem alterações em outros órgãos?

Nos casos mais críticos e de longa duração, há prejuízo para o ganho de peso e de altura, para o aprendizado, para a atividade física e para muitos outros setores do corpo. Também pode ocorrer alteração da circulação pulmonar e até alterações cardíacas. Há relatos inclusive de falha da função cardíaca. Assim o cardiologista pode ser consultado. Eletrocardiograma, ecocardiograma, raio-X de tórax e outros exames podem ser solicitados pelo especialista.

Quando consultar o odontopediatra e o fonoaudiólogo?

A respiração bucal deforma a face e causa importantes alterações dentárias. Assim, idealmente, o odontopediatra deverá ser consultado para avaliar as repercussões ocorridas e decidir sobre a conduta. O ortodontista e o fonoaudiólogo são importantes em alguns casos.

Como é o tratamento?

Quando existe apneia e outras alterações importantes e a causa de todo o problema é o aumento das adenoides, há necessidade de cirurgia. Se o problema for causado por amígdalas muito volumosas, a cirurgia pode ser a solução. A maior parte dos casos que não apresentam apneia, nem distúrbio cardiológico, nem outros problemas significativos, poderá ser tratada clinicamente. Mas todos necessitarão seguimento por profissionais criteriosos, idealmente os mesmos médicos e por familiares devidamente instruídos, para definir quais clientes estão respondendo ao tratamento clínico e quais não estão respondendo, ou mesmo piorando. Para os últimos, a hipótese do tratamento cirúrgico deve ser colocada.

O que é o tratamento clínico?

São recomendados: alimentar e vacinar de forma apropriada; reduzir a exposição a ambientes fechados e a poluentes respiratórios; aumentar o contato com ar livre nas praças, na praia, no campo e incrementar a prática esportiva; evitar contato com água clorada em piscinas e estimular o contato com água do mar, com o sol, com a praia; tentar evitar, nas crianças de menos de quatro anos, o convívio em creches e escolinhas; monitorar o crescimento com muito cuidado; tratar as infecções e outros quadros agudos com critério; prescrever vitaminas (A e D) e complementos minerais (Ferro, Zinco e outros) quando indicados; motivar a família para seguir o planejamento que é de longo prazo; isso deve incluir visitas periódicas ao pediatra e ao otorrinolaringologista, que devem encampar a mesma proposta terapêutica.

Como prevenir o problema?

A fórmula para, pelo menos, minimizar o problema do aumento excessivo do tamanho das adenoides e das amígdalas é: peito da mãe e alimentação sadia por toda a vida + vacinação + vida ao ar livre + prática de esportes + luta contra o sedentarismo + convívio com muitas crianças em creches e escolinhas só quando inevitável + prevenção do contato com fumantes e outros irritantes respiratórios + prevenção do contato com ácaros e outras substâncias produtoras de alergia, no caso dos alérgicos + assistência médica adequada, com tratamento criterioso das infecções. Mesmo com todos esses cuidados, alguns apresentarão dificuldade face ao crescimento excessivo das aludidas estruturas.

Sempre temos falado que os textos pretendem auxiliar os pediatras nas suas tarefas e nunca substituir a consulta médica.