Asma e rinite alérgica

24.1Guia prático

A crise de asma pode eventualmente causar grave distúrbio na oxigenação corporal, além de gerar outros problemas críticos e necessitar até de recursos de UTI para a preservação da vida.

O depoimento de uma asmática é suficiente para desenhar a gravidade potencial da asma. “A pior crise que tive foi em 1995, depois de uma Páscoa. Comi muito chocolate e cheguei a pontuar apenas 23% de capacidade respiratória. Entrei direto no corticoide na veia. Passei, em poucos dias, de 42 a 50 kg e quase morro”. O episódio relatado ocorreu quando a mocinha tinha 15 anos de idade.

A criança ou o adolescente afetado com uma ou com as duas enfermidades (asma e rinite alérgica) necessita seguimento médico sistemático e continuado. Não é boa prática levar a criança a diferentes médicos.

• O pediatra assistente deve participar de todas as etapas diagnósticas e/ou terapêuticas mesmo se a criança for avaliada pelo especialista.
• O conhecimento da intensidade do quadro é essencial para o delineamento da conduta, sempre com a participação dos cuidadores.
• O acompanhamento por um profissional ou equipe multiprofissional pode durar anos.
• A programação definida deve ser seguida com critério.

24.2Conversando...

A asma e a rinite, a dermatite e a conjuntivite, as três últimas quando de natureza alérgica, podem ocorrer concomitantemente na mesma criança, em diferentes graus.

A asma é a doença crônica que causa mais sofrimento à criança, aos adolescentes e aos cuidadores. Ela produz angustiantes crises agudas de falta de ar, intermináveis acessos de tosse e sofridas consultas ao sistema de saúde. Também produz terríveis noites mal dormidas e restrições como: “você não pode tomar picolé”, “você não pode ir à praia porque está ventando”, “você está tossindo e não pode jogar bola”.

E ainda motiva o uso de recursos, muitos dos quais falham, o que pode ser constatado na seguinte declaração de uma paciente asmática: “mainha dizia que eu tinha que ir à praia porque lá ficaria melhor da asma. Assim, passávamos grandes temporadas na praia, mas tinha crises de todo jeito”. Também desencadeia questões afetivas complexas como disse a asmática antes citada: “às vezes, achava bom, pois sentia que chamava a atenção de meus pais e, inclusive, dos colegas”. Além do mais expõe o paciente ao uso de remédios de duvidosos efeitos terapêuticos e gastos com medicamentos.

A rinite alérgica e a asma são frequentes?

A frequência é alta nas cidades. No Recife, fica entre 20 e 30% de asma e de rinite. Na população do campo, as duas enfermidades ocorrem menos.

Hoje existe mais rinite alérgica e asma do que antigamente?

A deterioração das condições de vida das populações urbanas — menos espaço para as atividades esportivas e para o lazer, mais poluição, sobretudo pelo grande número de carros, maior aglomeração e outros fatores — explicam a maior frequência das enfermidades que também são mais conhecidas e diagnosticadas. Por todo o mundo, essas doenças são vistas como um problema de saúde pública. Há programas internacionais para uniformizar os métodos de diagnóstico e de tratamento da rinite e da asma, minimizar a multiplicidade de abordagens, maximizar a reposta clínica e até reduzir custos para a família e para o estado. São guias confiáveis para que o médico não submeta o paciente a aventuras terapêuticas e a riscos desnecessários.

A que visam esses roteiros?

Eles orientam os médicos a classificarem cada asmático de acordo com a gravidade da doença. A rinite e a asma não são uniformes. Existem formas leves, moderadas e graves. Os portadores das formas leves da ama constituem mais de 80% dos casos e devem ser conduzidos com esquemas diferentes dos propostos para os com as formas graves. Também existem programas para os portadores de rinite alérgica que visam cobrir os diversos aspectos da doença.

Como o médico define que existe a rinite alérgica?

De uma maneira geral, os médicos utilizam o história familiar (existe maior número de riníticos e de asmáticos quando os familiares mais próximos apresentam esses quadros), sintomas (a rinite alérgica é caracterizada pelos clássicos dados de obstrução nasal, coriza, espirros e coceira nasal), duração e fatores desencadeantes (a longa duração e a evidência de fatores desencadeantes como o frio e o contato com animais e ambientes poluídos), ocorrência de outros quadros alérgicos (a presença de asma e/ou dermatite ajuda a definir o diagnóstico de alergia), exame médico (a mucosa nasal apresenta sinais de alergia), exames laboratoriais e de imagem (são elementos que ajudam a caracterizar a existência da doença e a sua importância, e definir o papel da alergia na gênese do problema) e resposta ao tratamento (é mais um dado que o profissional usa para corroborar o diagnóstico).

É facil definir que existe rinite alérgica?

O médico precisa avaliar se outros fatores — exposição ao cigarro dos pais e a outros poluentes ambientais, aumento excessivo das adenoides, desvio de septo nasal, presença em escolinhas e creches, doenças imunológicas, dentre outros — podem ser a causa dos sintomas apresentados ou podem estar junto da alergia no mesmo doente.

Toda “falta de ar” é asma? Como vocês chegam ao diagnóstico?

Muitas doenças causam falta de ar. Para que o doente seja diagnosticado como portador de asma é preciso que existam:

• Crises repetidas de falta de ar que melhoram com os remédios para asma.
• Sinais característicos da doença, como o chiado na ausculta do tórax nas crises de falta de ar; episódios repetidos de tosse, mesmo sem falta de ar, que também melhoram com os remédios para asma.
• Casos semelhantes na família.
• Nariz e pele alérgicos.
• Dados de exames como os de função pulmonar.
• Resposta a um plano de tratamento específico para a doença.

Então a asma pode ser confundica com outra doença!

Há outras doenças que podem causar quadro parecido com o da asma: refluxo gastroesofágico, fibrose cística, corpo estranho na via aérea, algumas infecções e parasitoses intestinais, por exemplo. Através do exame clínico e, quando necessários, de exame complementares, o médico consegue distinguir outras doenças da asma.

E só a presença de tosse pode significar asma?

Sim, pode. E é frequente. A tosse, sobretudo noturna, que se prolonga por dias e que se repete com frequência, mesmo sem os episódios de falta de ar, pode significar asma. E essa é uma das apresentações mais comuns da doença. A história clínica, exames feitos pelo especialista, e a resposta aos remédios contra asma podem definir que a criança que tosse muito é asmática.

Os testes alérgicos ajudam a diagnosticar a rinite alérgica?

Constituem importante ajuda para definir com mais precisão se a rinite e a asma são alérgicas. Ajudam também a definir a causa ou as causas. Com os testes, é possível avaliar a interferência dos ácaros, dos fungos, epitélio de cão e gato na origem das doenças o que permite orientar o tratamento com mais segurança. O teste cutâneo consiste na aplicação da substância a ser testada na pele. São indicados após os 4 anos de idade e devem ser feitos pelo especialista. Também é possível demonstrar a alergia medindo no sangue a quantidade do anticorpo da alergia a cada uma das substâncias que se deseja avaliar. A interpretação dos resultados deve ser feita por médico com experiência no assunto.

O que realmente causa essas doenças?

A predisposição genética e a exposição a fatores ambientais adversos (vírus, ácaros, vários tipos de poluentes, por exemplo) ocasionam os sintomas. Mas essa fórmula não explica a complexidade das doenças. A rinite alérgica e a asma são doenças com muitas faces, com variadas apresentações clínicas e com diferentes graus de gravidade. Na rinite alérgica, é possível encontrar um paciente que é tão obstruído, não dorme bem à noite e é chamado de “funga-funga”. Há outro que usa continuamente o lenço tanta é a coriza que apresenta. No caso da asma, é possível encontrar um doente que sofre duas ou três crises leves durante toda a infância. Há outro que tem crises frequentes, por meses ou anos. Há formas fatais da asma.

O que justifica essas diferenças?

Certas combinações de genes favorecem o surgimento da rinite e da asma alérgicas (aos ácaros, por exemplo). Outras combinações permitem o aparecimento da rinite e da asma não alérgicas (viroses ou pelo cigarro, por exemplo). Há combinações que produzem um quadro misto. Além da genética, algumas crianças são expostas a um conjunto de fatores e desenvolvem um padrão de doença que é diferente do apresentado por outras expostas a outros fatores. A intensidade e o tipo do tratamento a que o paciente é submetido justificam parte das diferenças notadas. As crises asmáticas podem ser influenciadas por fatores psíquicos. A valorização excessiva do quadro pode induzir a criança a produzir mais sintomas. Adoecer pode gerar gratificações que devem ser repensadas pelos familiares do asmático. Os presentes e as gratificações são prejudiciais e podem ocasionar a permanência na posição de doente. Mães excessivamente presentes e protetoras podem gerar ansiedade e maiores e mais frequentes crises de asma. A doença de cada asmático deve ser conhecida e o tratamento individualizado.

Quem tem rinite e/ou asma pode ter filho com as doenças?

Quem tem rinite, asma e dermatite e conjuntivite alérgicas tem a possibilidade de gerar filhos asmáticos. Quando um dos pais é asmático, a chance de o filho ter a mesma doença é de 50%. Quando pai e mãe são asmáticos, a frequência sobe para 90%.

As viroses causam asma?

As infecções virais respiratórias produzem doenças muito parecidas com a asma. Além disto, a maioria dos pacientes asmáticos pode apresentar crises precipitadas por vírus. É impossível falar em asma numa criança em que a infecção viral produziu apenas uma crise de falta de ar. É imprudente, na primeira crise de falta de ar, dizer que a criança é asmática e que o seu futuro será com crises ou sem crises asmáticas. Até os 5-6 anos de idade, muitas crianças que têm tendência para ter sintomas asmáticos apresentam crises desencadeadas pelas infecções virais. E se essas mesmas crianças também são sujeitas a fatores ambientais adversos (pais fumantes e outros), a chance de que apresentem sinais asmáticos é muito maior. A asma é decorrente de uma soma de fatores adversos. E é esse conjunto que deve ser trabalhado.

Por toda a vida a criança vai ter asma causada pelas viroses?

A maioria das crianças que apresenta crises de asma desencadeadas apenas pelas viroses tende a ficar livre do problema lá pelos 5 anos de idade. Nessa idade, a frequência das infecções respiratórias virais cai muito e ocorrem mudanças na imunidade e na estrutura respiratória que não mais favorecem o surgimento das crises asmáticas. Mas, em algumas pessoas, especialmente naquelas com histórico familiar ou com outra doença alérgica como rinite ou dermatite, essa tendência a ter sintomas asmáticos produzidos pelos resfriados virais pode permanecer por toda a vida.

A escolinha é um problema para as crianças asmáticas!

Todas as condições que favorecem a aglomeração de muitas crianças — escolinhas, aniversários, “shoppings” — favorecem a aquisição das doenças viróticas respiratórias e de crises de asma para quem é predisposto. Isso é tão importante que, algumas vezes, o médico recomenda afastar, mesmo por um determinado tempo, a criança da creche ou da escolinha. Por outro lado, o contato com alguns vírus pode, talvez, no futuro, ajudar à criança a amadurecer o seu sistema imunológico e, assim, a ficar livre da asma na idade adulta.

Sinusite causa asma?

Asma pode predispor à sinusite e sinusite pode agravar asma. Os asmáticos apresentam infecções nos seios da face (sinusite), no ouvido médio (otite média), nos brônquios e nos pulmões (bronquites e pneumonias) que precisam ser bem diagnosticadas e bem tratadas. É sabido que uma infecção dessas, uma sinusite, desencadeia ou agrava os sintomas da asma e prejudica o tratamento. É rotina do médico, se os sintomas do asmático não estão se comportando como esperado, buscar o diagnóstico de sinusite e de outros problemas que justificam a falta de resposta ao tratamento.

Qual a relação da casa com a asma e com a rinite alérgica?

Os principais inimigos dos asmáticos estão aquartelados na nossa casa. É lá que os fumantes agem com mais intensidade. E é na casa que se concentram os ácaros, as baratas e os fungos (mofos) que tanto mal fazem a eles. E é na casa que o convívio com animais de pelos e penas (sobretudo gatos e cachorros) é mais íntimo. Também é na casa que estão a televisão, os celulares e os videogames que favorecem o sedentarismo e o aparecimento dos sintomas asmáticos.

O que mais devemos saber sobre a casa?

Acabou-se o tempo das casas amplas, dos espaçosos quintais com fruteiras e das ruas calmas onde se brincava livremente. Sobretudo nas grandes cidades, o tempo é dos apartamentos cada vez menores, de falta de espaço para brincar ou de ter que dividir o local das brincadeiras com a garagem dos carros, de ruas onde não se pode correr livremente. Portanto, é infelizmente tempo de vida sedentária, TV, celulares, videogames, dos alimentos prontos e do fast food, da obesidade. É também tempo das ambientações com cortinas, tapetes, alcatifas, almofadões (pufes), enormes colchas, edredons e sofás erroneamente estofados e repletos de almofadas. A limpeza disso tudo é quase impossível. Também é tempo de uso de detergentes com muito odor e de muitos outros produtos químicos na rotina da casa, e de pouca água e sabão. E tudo isso favorece a agressão pela poeira doméstica e tudo o que nela existe e por outros agentes ao pulmão dos asmáticos.

Parece que, para o asmático, é melhor viver fora de casa?

Grande parte da nossa vida é na casa onde moramos. Mais uma vez, a casa onde mora um asmático deve ser muito bem pensada. E a vida dele deve ser bem programada, com o mínimo de tempo no interior e o máximo no exterior da casa, em atividades lúdicas ou esportivas, ao ar livre, no sol, na praia, nas praças.

O piso da casa tem importância?

O ideal é o piso de granito, mármore, cerâmica, cimento ou fórmica que permitem limpeza com pano úmido. O piso de madeira não é recomendado. Ele permite acúmulo de todo o tipo de resíduos orgânicos entre a madeira e o cimento sobre o qual estão assentados e o consequente crescimento de ácaros e fungos.

Como devem ser as cortinas e os estofados?

As cortinas devem ser lisas, curtas e feitas com tecido plastificado ou emborrachado. Para favorecer a limpeza com pano úmido ou aspirador. Os estofados devem ser de material plastificado ou couro e também devem ser convenientemente limpos. É melhor não ter os bichinhos de pelúcia, mas, se existem e são de estimação, é recomendável que sejam guardados em sacos plásticos bem fechados. Periodicamente, eles devem ficar um dia no freezer ou no congelador para que os ácaros sejam desnaturados.

Quais produtos de limpeza usar na casa do asmático?

O ideal é usar água e sabão. Os produtos com muito odor, como os detergentes e outros, podem ser maléficos.

E a umidade? Minha casa está cheia de vazamentos.

A casa úmida é repleta de mofo e de ácaros. É importante adotar medidas para resolver o problema dos vazamentos. Casa de asmático deve estar com as janelas abertas de dia, para entrar sol e ar puro.

E o ar-condicionado e o ventilador?

O asmático deve viver em sintonia com a natureza. Quanto menos artificialismo, melhor. Se o tempo está fresco, ótimo. Mas se está quente e a temperatura for tolerável, o melhor ambiente, até para dormir, é sem ar-condicionado e sem ventilador.

Como fazer se estiver muito quente? E as muriçocas?

Quando está excessivamente quente, e ainda mais no Nordeste do Brasil, com muriçocas (pernilongos), o ar-condicionado ajuda. Muitas mães relatam que seus filhos passaram a ter menos nariz entupido e menos tosse quando o ar-condicionado foi aposentado. O ventilador e o circulador de ar também ajudam nas épocas mais quentes do ano. O mal que o ventilador ou circulador de ar faz é manter os ácaros e outros elementos em suspensão e favorecer que o asmático os inspire. Esses aparelhos podem ser usados no quarto do asmático e não ser muito prejudiciais se os seguintes cuidados forem adotados: regular o ar-condicionado para que a temperatura fique lá pelos 22°C e, se a madrugada for fresquinha, é prudente desligá-lo; limpar o filtro do ar-condicionado constantemente e todo o aparelho deve passar por uma manutenção geral a cada seis meses; evitar dirigir o jato de ar do ventilador diretamente em cima do asmático; manter o ambiente bem limpo.

Então, o ideal é não usar esses aparelhos?

Sempre lembrar que o asmático melhora com o contato com a natureza sem utilização de equipamentos que favorecem um ambiente artificial. Para o asmático, e para toda criança, são ótimos: tomar banho de mar e de chuveiro com a água na temperatura ambiente nos dias mais quentes e com a água levemente aquecida nos dias mais frios; andar; correr; jogar bola; praticar ciclismo e outros esportes; brincar com os colegas e fazer tudo o que as crianças normais fazem. O asmático deve aprender a dizer eu posso, eu sou capaz, eu não vou adoecer.

E os cortinados?

Os cortinados ajudam a evitar as picadas das muriçocas (pernilongos). Têm os inconvenientes de aquecer a cama da criança e de acumular poeira na sua malha. Para evitar esse último problema, é bom toda manhã retirar o cortinado e guardar numa gaveta. Toda noite é só colocar no lugar. E uma vez por semana é válido lavar para retirar a poeira existente.

Podemos usar inseticidas em spray ou os de tomada?

Os inseticidas sem odores à base de piretro que apresentam menor toxicidade e menor alergenicidade podem ser utilizados duas a três horas antes da criança se recolher ao quarto, quando for estritamente necessário.

É melhor usar inseticida ou cortinado?

Se possível, evitem os inseticidas. Cortinado é melhor. Os sprays desodorizantes fazem mal e são caros.

E os ácaros?

Está documentado cientificamente que os ácaros são provocadores de asma. No Recife, isso já foi muito bem demonstrado. Então, reduzir o número de ácaros no domicílio, pois eliminá-los é quase impossível, é tarefa importante na casa dos portadores de asma e/ou de rinite. E não é muito difícil fazer isso. Eliminem ou reduzam drasticamente tudo o que acumula poeira na casa, cuidem do guarda-roupas (mantenham limpo com pano úmido e guardem em caixas plásticas o que não é usado regularmente), removam objetos aglomerados e evitem excesso de prateleiras que sempre permitem a guarda de excesso de objetos, eliminem os carpetes e tapetes, façam as cortinas de material lavável, usem capas de material impermeável no colchão e no travesseiro do asmático e de quem dorme no quarto com ele, revistam os estofados, os “pufes”, os almofadões com material que não acumula poeira e que permite limpeza com pano úmido, limpem o quarto com pano úmido duas vezes na semana.

Ouvi falar em capas para o colchão e o travesseiro.

Existem capas que ajudam no controle dos ácaros, nas lojas especializadas em produtos para alérgicos e nas lojas de produtos médicos.

E as baratas?

Está definido que os produtos eliminados pelas baratas são potentes desencadeadores de sintomas nos portadores de rinite e de asma. Então reduzir o número de baratas na casa é uma tarefa significativa no tratamento dos alérgicos. Alguns conselhos que ajudam a lutar contra elas: mantenham a casa limpa, sem restos de alimentos; deixem os ralos fechados quando não estiverem em uso; realizem dedetizações semestrais, especialmente quando as crianças puderem passar alguns dias em outro ambiente — as firmas divulgam que existem formas de combate às baratas com o uso de substâncias não tóxicas, não causadoras de alergia e sem odor, o que é discutível.

E o Sterilair? O que fazer para os fungos?

O fabricante apregoa que o aparelho “...funciona mesmo, e em 100% dos casos de utilização. Isso significa que, com o uso do Sterilair, é possível eliminar vírus, bactérias e fungos do ar”. Os estudiosos questionam essa afirmação tanto sobre o Sterilair quanto sobre outros aparelhos. A preocupação maior é que possam até prejudicar, pois certas mães descuidam do controle do ambiente quando compram um desses aparelhos.

E como evitar o mofo?

Os fungos ou mofo são causa de rinite e de asma alérgicas. O ambiente úmido, quente, mal iluminado e sem ventilação natural favorece o crescimento destes micro-organismos. O primeiro conselho é manter a casa bem iluminada, com boa ventilação natural e com o mínimo de umidade. Para evitar fungos, verifiquem se as paredes não estão úmidas, sobretudo atrás dos móveis. Se houver sinais de mofo, usem quinzenalmente uma solução de detergente tipo Lysoform nas paredes (uma medida do recipiente para um litro d’água ou conforme as instruções do produto). Outro produto que pode ser usado é o ácido fênico.

E os cachorros e os gatos?

As secreções e outras substâncias deixadas pelos animais de pelos e de penas, pela casa, são importantes desencadeadores de sintomas em alguns pacientes asmáticos e riníticos. Além disso, os animais domésticos podem estar impregnados de ácaros em seus pelos. Isso é cientificamente conhecido. Não é desejável a presença dos animais de pelo e pena na casa de portadores de rinite e de asma. O nó é saber o que fazer quando o portador da asma está afetivamente ligado a um dos citados animais.

Quando ter uma posição radical e afastar o animal da casa?

Quando há prova confiável, como um teste alérgico demonstrando que a criança portadora de um quadro asmático importante, é alérgica às proteínas do cachorro. Tentar transferir o cão para a casa de um familiar ou para um canil, onde a criança sabe que o animal está sendo bem cuidado e que pode visitá-lo vez ou outra, pode ser uma solução. É sempre útil lembrar que a alergia às proteínas dos cães é menos frequente. A alergia aos produtos do gato é mais observada.

E o cigarro?

É guerra total contra este terrível agressor para as vias respiratórias e para diversos órgãos do nosso corpo. Está suficientemente demonstrado que os produtos da fumaça do tabaco são o principal agressor para as vias aéreas, sejam elas de um asmático ou de pessoa sem o problema. Criança asmática que convive com um fumante adoece mais que o que não tem esta convivência. A que convive com dois fumantes sofre ainda mais. Os familiares de asmáticos aceitam mudar todos os outros itens que podem ajudar no controle da doença. Mas é difícil mudar o hábito de fumar e a rotina que o cerca. Por exemplo, dizem que pararam de fumar no interior da casa, mas o carro está impregnado de “inhaca” do cigarro.

Devemos ser radicais contra o cigarro?

Algumas famílias, mesmo sem ter asmáticos na casa, face aos outros graves problemas criados pelo cigarro, adotam medidas de controle do fumo no ambiente domiciliar. Elas têm criado um “fumódromo” domiciliar, numa área aberta, com o vento levando a fumaça. E muito interessante que, muitas vezes, o protesto inicial para que sejam adotadas essas medidas tem sido feito pelos filhos.

E os cigarros eletrônicos (vape)?

A comercialização de cigarros eletrônicos é proibida no Brasil. Quem compra e consome esse tipo de cigarro está praticando uma contravenção penal. Os chamados vape são extremamente danosos ao usuário, levando a uma adição a nicotina muitas vezes superior ao cigarro comum. Desta forma, todas as pessoas que convivem com o usuário que fuma um vape corre sérios riscos à sua saúde. Esse dispositivo dá a falsa impressão de ser menos perigoso, mas já se provou o contrário, com lesões pulmonares irreversíveis, incluindo jovens adolescentes.

E os gases do escapamento dos carros? E as fogueiras?

Os gases e as partículas liberadas pelo escapamento dos carros, ônibus e outros veículos que usam derivados de petróleo são causa de doença respiratória mesmo em quem não tem asma. No asmático, eles agravam a doença. Criança que apresenta a enfermidade e brinca na garagem de prédio, misturada aos carros e respirando os produtos por eles eliminados, terá mais sintomas. Qualquer fumaça, de queima de lixo e até dos fogões que usam madeira ou serragem como fonte de calor, e as de fogueira das festas juninas fazem mal.

E os perfumes, as colônias e os desodorantes?

A regra para o asmático é o mínimo de produtos que modificam a natureza e também os odores normais do corpo humano. Os itens dessa pergunta são todos dispensáveis. Água e sabonete são os aspectos essenciais do asseio pessoal. Existe uma linha de desodorantes sem odor, que podem ser usados. E um pouquinho de perfume ou colônia, por trás da orelha, bem pouquinho, para ver a namorada, não deve ser maléfico e deve ajudar o romance.

E as plantas dentro e fora de casa?

As plantas no interior da casa que ficam em xaxim, são fonte de acúmulo de fungos e de poeira domiciliar. Quanto as plantas fora da residência, não há problemas já que em nosso meio não existe a eliminação de pólens inaláveis.

E o picolé?

No dia e na hora apropriada, na praia, quando todas as crianças estão curtindo ou picolé ou o sorvete, é importante que o asmático também goze dessa delícia. Mas todo dia, toda hora, para o asmático e para o não asmático, é má prática alimentar e faz mal à saúde.

O vento e as mudanças de clima fazem mal?

Há pessoas que apresentam sintomas respiratórios quando sujeitas às mudanças da temperatura e da umidade. Tanto é assim que o ar frio é usado como teste indutor de asma. Ar muito seco também agride as vias respiratórias. Embora seja teoricamente válido tentar proteger o asmático destas mudanças súbitas na temperatura e na umidade do ambiente, essa é tarefa muito difícil. Para certos estudiosos, é até indesejável, pois vai impedir que a criança alérgica viva em liberdade enquanto seus colegas tudo podem. Há os que defendem que o asmático deve ser exposto ao vento, ao banho de chuva, ao passeio num lugar muito frio ou de temperatura com baixa umidade mesmo que isso possa fazer mal a ele. E, algumas vezes, somos informados que um asmático foi para local com temperatura de 30°C negativos e que melhorou dos sintomas asmáticos.

Os alimentos em conserva fazem mal?

Alimentos em conservas, com corantes, acidulantes ou alcalinizantes, espessantes, conservantes e outros produtos químicos não fazem bem à saúde e, em alguns casos, foram implicados em algumas formas de alergia (rinite, dermatite e asma). Alguns remédios como a aspirina participam da origem de certas doenças respiratórias que muito lembram a asma alérgica.

Fatores emocionais causam asma?

Há evidências de que certas vivências psicologicamente traumáticas, como a separação dos pais, possam agir como fatores desencadeadores de crises asmáticas. O suporte emocional é essencial para uma resposta terapêutica mais consistente em certos casos. Crianças e adolescentes com desajustes psicossociais tendem a apresentar crises graves de asma e estão entre esses pacientes os que apresentam maiores risco de morte. Fatores psíquicos da dinâmica familiar têm importância na manifestação e no agravamento da doença e até a abordagem psicanalítica pode ser necessária.

Ouvi dizer que as vitaminas A e D são boas para a saúde.

A criança asmática deve ter dieta rica e variada que favoreça a boa nutrição e que não propicie a obesidade que prejudica o asmático. Os alimentos ricos em vitamina A (cenoura e vísceras, por exemplo) e a exposição ao sol que possibilita a utilização da vitamina D são importantes para a saúde respiratória. Mas o importante mesmo é alimentação variada.

A alergia ao leite pode produzir asma?

A asma é raramente produzida por alergia a alimentos. O leite e o ovo são os alimentos mais incriminados. Testes alérgicos na pele e no sangue ajudam a definir o assunto. Alergia alimentar é causa rara de asma. Não proíba seu filho de ingerir qualquer alimento por causa da asma.

Gostaria de saber sobre os esportes!

O asmático deve ter vida ao ar livre, estar menos no ambiente caseiro —o mais rico de substâncias maléficas —, menos na frente da TV e com vida menos sedentária. Ele deve andar, correr, brincar e praticar esportes. A natação em piscinas com água clorada tende a agravar o quadro da rinite crônica de qualquer natureza. Para quem não tem doença nasal, a natação, mesmo em água clorada, é excelente. Futebol, vôlei, basquete, tênis, ciclismo, balé, dança, dentre outros, ajudam o asmático de uma maneira marcante.

Existe asma causada pelos exercícios?

Algumas crianças e adolescentes com asma podem ter os sintomas agravados pela prática esportiva. A maioria não. O futebol e a corrida estão entre os que mais provocam o problema. O paciente apresenta tosse e até falta de ar durante a prática física. Há exames especiais para esses pacientes. Há tratamento apropriado para a condição. O desencadeamento de sintomas de tosse e/ou chiado durante as atividades físicas é um dado importante que deve ser relatado ao médico, serve de sinal de que a asma de seu filho não se encontra bem controlada.

A fisioterapia respiratória é importante?

Tudo o que faz o asmático exercitar a musculatura respiratória e melhorar a função pulmonar ajuda no tratamento da asma. Brincar com “língua de sogra” e praticar música com um instrumento de sopro são ótimas técnicas para fazê-los respirar melhor. E a fisioterapia respiratória também é importante para os casos mais graves da enfermidade, sobretudo se já existe deformidade torácica.

Quando levar a criança asmática à emergência?

Levar à emergência quando: é a primeira crise de falta de ar; a família está insegura; a criança é novinha; a família percebe que o quadro é mais intenso, há cianose (dedos e lábios arroxeados) ou está causando grande desconforto e angústia; a crise dura mais de 12 a 24 horas; a criança usa corticoide; o paciente já foi internado pelo problema; a crise é num adolescente com dificuldades emocionais.

E o que fazemos em casa antes de ir ao hospital?

O médico e os familiares devem traçar um plano para o emprego dos remédios para o início da crise asmática. O consenso internacional é que o familiar bem instruído tem condições, inclusive, de usar a medicação contra a crise asmática de forma eficiente e correta. O ideal é que todo o doente tenha um plano escrito sobre como proceder na crise. Plano que deve ser cumprido por uma ou duas pessoas bem instruídas. Muitas pessoas cuidando do assunto causa erros.

Os remédios para combater a asma são perigosos?

Os remédios que a medicina usa para aliviar a crise asmática devem ser usados com controle cuidadoso. São potentes e apresentam importantes efeitos colaterais. Atualmente, os medicamentos são menos maléficos do que seus parentes do passado. Para a prevenção da crise, há alguns remédios com poucos efeitos adversos. Não é nossa proposta informar sobre os produtos recomendados, pois esse é um assunto para a consulta médica.

O nebulizador deve ser aposentado?

A aerocâmara (ou espaçador) para uso dos remédios em sprays é o método mais útil para ministrar remédios aos asmáticos. As vantagens, quando comparadas com os nebulizadores, são muitas: mais barata, portátil, dispensa eletricidade, tempo gasto para a aplicação dos medicamentos é muito menor, quantidade do remédio e os efeitos colaterais menores. Os nebulizadores estão em franco desuso. Não se pode ser dogmático. É importante reconhecer que cada criança é única e algumas preferem a nebulização com remédios ao spray com espaçador. Há criança que aceita o spray durante o dia e a nebulização durante a noite. Para que que o espaçador seja usado corretamente, há necessidade de uma série de cuidados.

Na crise de asma, a nebulização com soro fisiológico ajuda?

A nebulização com soro fisiológico puro, sem a associação com outra medicação, não é indicada na crise de asma. O soro fisiológico serve para a diluição da medicação usada para a crise de asma. O mais útil é o broncodilatador. Algumas crianças são extremamente resistentes ao uso do espaçador e preferem a “fumacinha” da nebulização. Nelas essa alternativa pode ser recomendada.

O uso da nebulização para ajudar na remoção da secreção nas narinas também é questionável. O mais eficaz aplicar o soro fisiológico diretamente nas narinas para facilitar a respiração e reduzir a tosse causada pela secreção que “escorre” pela garganta.

Existem novidades sobre o assunto?

Os sprays estão foram aperfeiçoados para evitar que os gases propelentes sejam trocados por produtos menos agressivos até para a camada de ozônio. Para os adultos, adolescentes e crianças maiores, estão sendo indicados e funcionam muito bem os remédios em pó para serem aspirados com o uso de distintos dispositivos. Todos esses detalhes devem ser avaliados na consulta médica.

E os remédios pela boca ainda são usados?

Alguns remédios por via oral e os injetáveis são eficazes contra a asma. É prudente que o médico reveja o plano de medicação e de cuidados, com a participação dos cuidadores, para que o máximo de benefícios com o mínimo de problemas seja obtido.

Podemos tratar a crise em casa?

Os familiares devem reconhecer os sintomas iniciais da crise de asma e usar corretamente a medicação, para evitar que a crise alcance um nível de gravidade que provoque faltar oxigênio no corpo da criança. Há dois componentes essenciais:

• Reconhecer os sintomas iniciais da crise de asma — A família pode até suspeitar do que está ocorrendo, mas não deve assumir o diagnóstico da primeira crise de asma, isso é tarefa do médico, mas as próximas, sempre muito parecidas com a primeira, devem ser prontamente reconhecidas no domicílio. Quanto mais o conhecimento familiar se estrutura, mais precocemente o problema é diagnosticado. Então o segredo é reconhecer que o asmático está iniciando uma nova crise bem no começo, naquela fase da tosse chata, repetitiva. Reconhecer apenas quando a criança já está “cansada”, dispneica, é reconhecimento tardio. A razão para esse cuidado é simples: o remédio dado no início funciona melhor.
• Usar corretamente a medicação recomendada — O pediatra ou outro profissional habilitado define o programa de medicamentos e os cuidadores devem observar se a criança está bem e pode ser mantida em casa ou se não está e deve ser levada a uma emergência. Isso é essencial.

Como acompanhar o resultado do tratamento?

Essas doenças melhoram e agravam devido a múltiplas circunstâncias e há que se ter muita atenção para definir se o agravamento observado depende de falhas da medicação ou de outras circunstâncias, como fatores emocionais tipo mudança de escola e nascimento de um irmão. A elaboração de um diário de sintomas e o acompanhamento médico cuidadoso e contínuo definem o melhor caminho a seguir. Algumas vezes, o tratamento é por tempo prolongado e há erros no uso dos medicamentos o que é uma causa comum da falha do tratamento preventivo.

E se a criança asmática não responde?

Os modelos assistenciais procuram enquadrar o cliente em alguns grupos de acordo com a gravidade da doença. Para os portadores dos quadros mais leves, o tratamento será o mais simples. Para os asmáticos com as formas mais graves, será mais intenso, com os produtos mais potentes. Sempre há pacientes, num grupo e no outro, que precisam ajustes no plano diagnóstico e/ou terapêutico. Um exemplo: hoje se reconhece a importância da sinusite na falta de resposta do asmático ao tratamento a que ele está sendo submetido. Outro exemplo: um paciente tratado como portador de asma por causas alérgicas pode ter a doença do refluxo gastroesofágico ou outro problema. Mais outro: a medicação não está sendo feita corretamente. É o médico competente que avalia e que descobre esses problemas. O asmático precisa de um programa assistencial contínuo com bom relacionamento entre família e médico assistente.

O asmático precisa de vacina de gripe e da Covid-19?

As vacinas citadas são obrigatórias. E outras também, como a contra o pneumococo e contra os hemófilos. Essas vacinas previnem infecções que poderão atrapalhar a vida do asmático. Além dessas vacinas, os asmáticos devem ter um programa de saúde bem planejado e bem executado. Eles devem receber todas as outras vacinas do calendário vacinal e também todos os cuidados para que a sua saúde física e emocional seja mantida em nível ótimo.

E as vacinas para alergia?

O leigo fala em “vacinas”, mas na realidade é um tratamento para reduzir à sensibilização e tornar o indivíduo tolerante ao fator que causa a sua alergia. O melhor nome é imunoterapia. Pessoas com rinite e asma comprovadamente alérgica a um determinado tipo de ácaro com sintomas rebeldes, mesmo com o uso correto de medicações, podem se beneficiar com esse tratamento. A imunoterapia está indicada nos pacientes portadores de asma leve ou asma moderada com sintomas controlados. Nos casos de asma grave, a terapia não deve ser realizada, pois pode desencadear crises.

Rinite e asma têm cura?

Tem controle. Quem nasceu com a característica biológica de apresentar sintomas de rinite e de asma tende a carregá-la por toda a vida. Em alguns casos, o problema fica “adormecido”. A medicina consegue controlar muito bem os sintomas desse problema a ponto de portadores de rinite e de asma levarem vida normal e longa. Mas isso só é conseguido com a participação da família, do enfermo e do sistema de saúde, E do cumprimento de um programa preventivo e terapêutico bem formulado e aceito e cumprido pelos cuidadores.

A família é essencial, não é?

Controle ambiental, prática esportiva, luta contra o sedentarismo, alimentação saudável, manutenção do equilíbrio emocional, vacinação adequada contra as infecções, detecção e o tratamento das crises, uso adequado da medicação preventiva, ida ao consultório médico com certa periodicidade, realização dos exames, manutenção da confiança no programa estabelecido e muitos outros itens são de absoluta responsabilidade dos familiares e, quando possível, do próprio asmático. O trabalho do médico é aplicar, para cada indivíduo enfermo, os conhecimentos mais modernos da medicina, convencer os parentes, quando possível o próprio paciente, da importância do seguimento de todas essas tarefas para que o sucesso do programa seja obtido e para que ocorra a melhoria ou desaparecimento dos sintomas. Como em qualquer outro tipo de doença, o sucesso do tratamento depende muito do trabalho dos familiares.

Como cidadãos, qual nossa responsabilidade?

Os familiares de pacientes com asma e os próprios pacientes fundaram uma associação onde você pode aprender sobre a doença, discutir sobre a mesma e assegurar o direito dos asmáticos no Brasil. Participe da Associação Brasileira de Asmáticos, www. asmaticos.org.br.

Como é a situação da criança pobre asmática?

A Sociedade Brasileira de Pediatria, a Sociedade Brasileira de Imunologia e Alergia, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e outros organismos públicos ou não têm pressionado os governos a organizar programas específicos para o combate à asma da criança e do adulto. Esses programas, que já existem em países mais avançados que o nosso, têm alcançado grande sucesso no combate à doença. No Rio Grande do Sul e em outros estados da federação estão sendo obtidos bons resultados contra a asma nas populações carentes.

E os remédios caseiros?

A asma é doença tão antiga quanto o homem. Em todo o mundo, existem múltiplos e diferentes tratamentos populares praticados para ajudar os pacientes. Chás, poções mágicas milagrosas e desconhecidas, inalações de diversos tipos, produtos para aplicar no tórax e rezas, dentre outros tratamentos, ainda hoje existem nas diversas regiões do mundo. E há inclusive charlatanismo e exercício ilegal da medicina como o uso de corticoides como homeopatia. Então, é um perigo expor o paciente com doença potencialmente tão importante a condutas inaceitáveis, questionáveis, desconhecidas e perigosas. Nada substitui a consulta do médico capaz de dialogar e de aceitar remédios caseiros como o lambedor e uma boa reza como parte de um planejamento terapêutico bem fundamentado.

O que vocês acham da homeopatia e da acupuntura?

A medicina exercida pelos homeopatas e pelos acupunturistas ajuda em alguns casos de asma. Mas não é prudente deixar exclusivamente com eles o diagnóstico e o tratamento da asma. Não existem prontos-socorros oferecidos pelos homeopatas ou pelos acupunturistas ou pelos que praticam outras formas de medicina não tradicional para ajudar o asmático em crise. Esse paciente necessita oxigênio, hidratação venosa, algumas vezes de ajuda de UTI e de outras medidas para doentes graves encontrados em estruturas complexas. Em certos enfermos, e com profissionais preparados e que conseguem dialogar, é possível que a homeopatia e/ou a acupuntura possam ser praticadas ao mesmo tempo em que se adota um tratamento clássico para a asma.

24.3Orientações para a utilização da inaloterapia, sprays e espaçadores, inaladores de pó e nebulizadores

Sprays e espaçadores

Os medicamentos administrados na forma de inalador dosimetrado ou spray, popularmente conhecido por “bombinhas”, representam um dos grandes avanços da Medicina. Trata-se de uma via de administração segura de medicamentos diretamente no trato respiratório, quando utilizada de maneira correta. A grande vantagem do uso de sprays é a praticidade, já que sua eficácia é comprovadamente superior às medicações em xarope ou nebulização.

Outras vantagens da utilização dessa forma de tratamento são a ação praticamente imediata do medicamento e as pequenas doses utilizadas, quando comparadas às outras formas de administração. A maioria dos medicamentos preventivos usados no controle da asma é utilizada dessa forma e, apesar de serem administrados por tempo prolongado, seus efeitos colaterais são mínimos ou desprezíveis, desde que as orientações de uso sejam seguidas adequadamente.

Como administrar os medicamentos na forma de inalador dosimetrado — sprays?

O inalador dosimetrado (spray) libera a medicação na forma de um jato, que sai em alta velocidade. Se colocados diretamente na boca, o jato impulsionará o remédio para a garganta e não para os pulmões, onde deveria exercer seus efeitos. Por este motivo, os sprays devem ser utilizados com um espaçador.

Os espaçadores melhoram muito a eficácia dos remédios administrados através de spray, além de reduzir os possíveis efeitos colaterais. Os espaçadores apresentam ainda a vantagem de permitir o uso destes dispositivos mesmo em crianças pequenas, utilizando-se máscaras acopladas.

Os espaçadores são acompanhados por três tamanhos de máscaras: para bebês, crianças e adultos. É fundamental que a máscara seja posicionada corretamente ao redor do nariz e boca da criança, não permitindo escape da medicação.

Os espaçadores são fabricados em material plástico ou alumínio, sendo que os últimos favorecem uma melhor deposição da medicação nos pulmões. Quanto ao volume do espaçador, a maioria é de 500mL, adequado para as faixas etárias pediátricas.

A técnica para a utilização do spray e espaçador varia conforme a faixa de idade da criança. A seguir, serão apresentadas as técnicas para crianças menores de 3 anos, entre 3 e 6 anos e para as maiores de 6 anos (inclusive para os adolescentes). Observe atentamente o entendimento do cuidador e da própria criança. Em algumas situações, crianças de 4 anos, por exemplo, não conseguirão utilizar a técnica adequada a sua faixa de idade, sendo necessário treiná-la com a técnica para menos de 3 anos.

Importante! A cada consulta, os cuidadores devem portar o spray e o espaçador em uso, para que seja observada a técnica de aplicação.

Crianças menores de 3 anos - spray e espaçador com máscara adequada para a idade

1. Prepare o spray removendo a tampa e agitando bem o frasco, colocando-o na abertura de borracha do espaçador.

1. Coloque a máscara do espaçador firmemente sobre o rosto da criança, certificando-se que ela cubra o nariz e a boca e não haja espaços entre a máscara e o rosto da criança.

1. Pressione a parte metálica do frasco de alumínio para liberar um jato da medicação dentro do espaçador.

1. Mantenha a máscara no local até que a criança respire pelo menos cinco vezes, ou durante 10 segundos.

1. Se a criança necessitar mais de um jato, aguarde 30 segundos, agite novamente o spray e repita as etapas 1 a 5.
2. Se você perceber escape da medicação pela boca da criança durante a aplicação, isto significa que a técnica utilizada precisa ser melhorada.

Crianças entre 3 anos e 6 anos — spray e espaçador com máscara apropriada para a idade

1. Prepare o spray removendo a tampa e agitando bem o frasco, colocando-o na abertura de borracha do espaçador.

1. Coloque o bocal do espaçador entre os dentes da criança, orientando-a a fechar os lábios em volta deste bocal.

1. Pressione a parte metálica do frasco de alumínio para liberar um jato da medicação dentro do espaçador.

1. Peça à criança para respirar pelo menos cinco vezes, lenta e profundamente, com o bocal entre os dentes ou durante 10 segundos.

1. Se a criança necessitar um segundo jato, aguarde 30 segundos, agite novamente o spray e repita as etapas 1 a 5.

Atenção: não aplique mais de um jato de cada vez dentro do espaçador.

1. Se você perceber escape da medicação pela boca da criança durante a aplicação, isso significa que a técnica utilizada precisa ser melhorada.

Crianças maiores de 6 anos — spray e espaçador com bocal

1. Prepare o spray removendo a tampa e agitando bem o frasco, colocando-o na abertura de borracha do espaçador.

1. Peça à criança para expirar profundamente, “esvaziando” os pulmões.

1. Coloque o bocal do espaçador entre os dentes da criança, orientando-a a fechar os lábios em volta deste bocal.

1. Pressione a parte metálica para liberar um jato da medicação.

1. Peça à criança para fazer uma inspiração lenta e profunda, prendendo o ar (e a medicação inspirada) por 10 segundos, ou o máximo que ela conseguir.

1. Caso a criança não consiga fazer a inspiração profunda e/ou prender a respiração, oriente-a a respirar pelo menos cinco vezes, lenta e profundamente, com o bocal entre os dentes, ou durante 10 segundos.
2. Se a criança necessitar um segundo jato, aguarde 30 segundos, agite novamente o spray e repita as etapas 1 a 5.

Atenção - não aplique mais de um jato de cada vez dentro do espaçador.

1. Se você perceber escape da medicação pela boca da criança durante a aplicação, isso significa que a técnica utilizada precisa ser melhorada.

Outras informações

• Lembre-se de incentivar a criança a fazer qualquer pergunta que possa ter e de supervisioná-la até que ela possa usar o inalador e o espaçador corretamente por conta própria.
• Se a criança chorar muito ou se agitar durante o uso da medicação, tente insistir no uso e acalmar a criança. Com o tempo, a tendência é que a criança se acostume com o uso da medicação com o espaçador. Uma boa dica para crianças pequenas é brincar de aplicar o spray primeiro em seus bichinhos de brinquedo ou bonecas. Deixá-la manusear o espaçador também ajuda a diminuir o medo.
• Se a medicação em uso for um corticosteróide inalatório, lave a boca da criança (ou escove os dentes) após a aplicação do spray (ou ofereça algum líquido para beber se for bebê). Esse procedimento diminui o risco de aquisição de candidíase (“sapinho”) na boca.
• Substituir o espaçador a cada seis meses, se apresentar sinais de desgaste e escape de medicação.
• Um único espaçador pode ser utilizado para as medicações de crise e de controle (preventivas).

Como saber se o spray está cheio ou vazio?

Alguns sprays possuem um contador de doses que auxilia na identificação do término da medicação. Porém, outros sprays não possuem contador de doses. Para identificar se o spray está cheio ou vazio, recomenda-se separar o frasco de alumínio do frasco de plástico e colocar o primeiro em um pote com água, suficiente para cobri-lo totalmente. Se o frasco estiver cheio, ele ficará submerso, no fundo do pote; caso esteja completamente vazio, o frasco boiará na superfície da água; caso esteja mais ou menos cheio ele ficará submerso, mas sem tocar o fundo do pote.

Dicas de limpeza

• Para evitar acúmulo de poeira, mantenha o espaçador em um depósito plástico quando não estiver em uso.
• A parte plástica do spray pode ser limpa com água morna, desde que previamente retirada a parte metálica, que só deve ser recolocada quando a parte plástica estiver bem seca.
• O espaçador deve ser lavado em água morna 1 ou 2 vezes por semana, usando-se detergente neutro ou sabão de coco.
• Deixe secar bem, mas não enxugue o espaçador por dentro antes de usá-lo novamente.
• Atenção: não escaldar o spray nem o espaçador. Não remover as válvulas plásticas que estão inseridas no espaçador. Em caso de dano ou perda de uma ou todas as válvulas, o espaçador necessitará ser substituído.

A criança não aceita usar o spray e espaçador — dicas!

• Se a criança chorar muito ou se agitar durante o uso da medicação, tente insistir no uso e acalmar a criança. Com o tempo, a tendência é que ela se acostume com o uso da medicação com o espaçador.
• O ideal é que a criança não utilize chupeta em momento algum. Porém, se ela aceita o espaçador com a chupeta, vá tentando, aos poucos, que ela se acostume a não a usar.
• Uma boa dica para crianças pequenas é brincar de aplicar o spray primeiro em seus bichinhos de brinquedo ou bonecas, ou até mesmo nos demais irmãos, se for o caso.
• Deixá-la manusear o espaçador também ajuda a diminuir o medo.

I. De inaladores de pó

Para crianças maiores de 6 anos, existem medicações para tratamento da asma que são formuladas em pó,e que podem ser inaladas através de diferentes dispositivos. A vantagem dos inaladores de pó é que eles dispensam o uso dos espaçadores. A técnica inalatória de utilização é semelhante ao que foi explicado antes. O que os diferencia, além do tipo das medicações em si, são os dispositivos: Aerolizer^Ò, Diskus^Ò, Turbuhaler^Ò, Ellipta^Ò, Next^ÒDPI, dentre outros.

Técnica inalatória para uso dos produtos em pó para crianças maiores de 6 anos

1. Sempre comece lendo cuidadosamente as instruções fornecidas pelo fabricante do inalador. Cada dispositivo pode ter diferentes características e requisitos específicos.
2. Prepare o inalador: se necessário, abra o dispositivo conforme as instruções. Alguns inaladores requerem a inserção de uma cápsula da medicação antes do uso.

1. Coloque o ar para fora para esvaziar completamente os pulmões antes de usar o inalador.

1. Coloque o bocal do inalador na boca, certificando-se de que os lábios estejam firmes ao redor dele para evitar vazamentos de ar.
2. Comece a inalar o mais rápido e profundo possível.

1. Prenda a respiração por cerca de 10 segundos ou o máximo que for confortável. Isso permite que a medicação seja depositada nos pulmões.

1. Após segurar a respiração, expire lentamente pela boca. Isso ajuda a remover qualquer resíduo de medicação que possa ter se depositado na boca ou na garganta.

1. Se o inalador contiver corticosteroides, enxague a boca com água após o uso. Isso ajuda a reduzir o risco de efeitos colaterais, como candidíase oral (“sapinho”).
2. Siga as instruções do fabricante para a limpeza regular do inalador.
3. Guarde o inalador em local adequado, protegido da umidade e do calor excessivo.

II. Nebulizadores

Por muito tempo, os nebulizadores eram os únicos equipamentos disponíveis para a aplicação das medicações diretamente nas vias respiratórias. Com o avançar da medicina, os nebulizadores foram perdendo espaço para os sprays/espaçadores e inaladores de pó.

Vários fatores contribuíram para isso, mas o principal deles é a praticidade dos dispositivos mais modernos: são portáveis, mais baratos, de fácil higienização, não dependem de eletricidade ou de manutenção e são de mais rápida aplicação. O ponto fundamental é que as medicações chegam aos pulmões de forma eficaz.

Mesmo assim, ainda há papel para o nebulizador? Sim, pois algumas doenças (como a fibrose cística e a laringite aguda) ainda necessitam do nebulizador para a administração de medicações específicas. Até mesmo numa crise aguda de asma, em ambiente de emergência ou UTI, a nebulização pode ser necessária para o tratamento com broncodilatador associado ao oxigênio.

Alguns pacientes asmáticos, extremamente rebeldes ao uso da medicação em spray via espaçador ainda se beneficiam com o emprego do nebulizador. Mas nunca esquecer que a dose dos broncodilatadores para a asma, medicação essencial para a melhoria da falta de ar, quando usada no nebulizador, é cerca de 10 vezes maior do que quando usada na forma em spray com espaçador. Significa mais efeitos adversos, mais tremor, mais aumento da frequência cardíaca e mais outros efeitos indesejáveis.

24.3.1Depoimentos

I. Depoimentos de asmáticos divulgados na primeira edição do Conversando com o pediatra.

“Concordo com o que vocês falaram sobre o envolvimento emocional na asma. Só acrescento que isso é algo bom para os pais saberem. Mas quando somos pequenos e ficam dizendo que asma é psicológico ou tem muito que atende à nossa psique, isso faz mal. Pelo menos, me fazia mal, porque me sentia culpada. Como se passasse por uma escolha minha. Só que criança é levada por estímulos mesmo. Ainda está construindo uma visão crítica das coisas, e ser impregnada com tamanha responsabilidade, sendo tão pequena, gera dor. Eu mesmo acho que são coisas que os pais, mais maduros, podem se controlar, mas não cobrar da criança esse controle quando pequenas. Essa é uma percepção minha.”

“Eu tenho graves problemas com o perfume do outro, que vão de congestionamento automático do seio da face, narinas e coceiras nos olhos até enxaqueca. As pessoas pensam que implico com elas, quando usam cheiro forte. Se elas tivessem a consciência do quanto me agride, o quanto dói ou me provoca angústia saber que vou perder a qualidade de vida de mais um dia inteiro, talvez pudessem cuidar melhor de mim. Ao mesmo tempo em que preciso de tantos cuidados que parece, às vezes, que espero que tudo seja feito em função de mim. E isso irrita ao outro e me condiciona o comportamento. É chato demais. Mas parece que tudo, realmente tudo que me altera o ambiente natural me agride e vivo na batalha entre lutar e sensibilizar meus constantes agressores. Imagine o como isso condiciona a relação com o outro. O quanto isso molda a personalidade de uma pessoa que sofre com estes problemas e a forma de relação com as pessoas ao redor. Somatizo tudo, sempre e muito. E não sei o que provoca o quê, só sei que vivo numa sensibilidade exacerbada e constante com tudo o que me toca. Às vezes, me transformo um pouco em antissocial, até. Pois todo contato me angustia. Às vezes, faço escolhas ruins por não aguentar o isolamento, e até topo ficar numa casa numa reunião de fumantes, para não ficar encerrada na minha bolha de cristal. Mas aí eu sinto que explodo mais. Pois espero do meio o cuidado comigo, e já sei de antemão que a mistura é explosiva. Mas vou de todo jeito. Explodo e a crise de asma explode mais forte depois. As relações ficam mais tensas depois. Aí me encerro novamente na bolha até me limpar e voltar tudo outra vez.”

“Eu mesmo nunca tive problemas de asma associados a baixas temperaturas na Europa, onde morei por mais de 5 anos. Tive sim problemas drásticos associados à umidade sempre que íamos acampar — era asma, tiro e queda — e ao período de primavera, junto ao processo de polinização das flores. Sinto que me acabo quando o frio é associado com umidade. O clima do Recife, muito úmido, me faz muito mal. É como se, além dos aspectos globais, existissem alguns aspectos locais que também funcionam equilibrando ou desequilibrando o asmático.”

“Eu tenho alergia a corantes de cores quentes: amarelo, laranja, vermelho, e associo diretamente crises alérgicas quando consumo alguns deles. Até xampus, hidratantes e sabonetes fazem mal. Escolho os brancos e sem odor, pois desenvolvo doença de pele quando uso os com cor.”

“Eu tive muitos problemas com os sprays, porque o gás me agredia muito e tinha incansáveis crises de garganta. Hoje só uso aqueles que lançam um pozinho açucarado, pois não tenho aversão aos mesmos, como tinha aos sprays.”

“Tenho alergia imensa a ovo. Sinto-me meio mal quando bebo leite e sinto asma muitas vezes quando como melancia. A história da melancia nenhum médico parecia acreditar. Há pouco vi um médico francês que falava que a melancia era uma ótima desencadeadora da asma. Depois vem o chocolate, as conservas e o corante, que acabam comigo. Sinto-me extremamente mal com crustáceos e com ovo.”

“A pior crise que tive foi em 1995, depois de uma páscoa. Comi muito chocolate e cheguei a pontuar apenas 23% de capacidade respiratória. Entrei direto no corticoide na veia. Passei em poucos dias de 42 a 50kg e quase morro.”

“Eu sempre tentei me esquivar do esporte na escola porque sentia falta de ar. Na Espanha, os professores não eram tão ‘bonzinhos’ como no Brasil e me obrigavam a fazer tudo como os demais. Sentia falta de ar, mas ia adiante, e garanto que foi melhor assim.”

“Acho muito taxativo dizer que todo adolescente asmático está com dificuldade emocional. Pois se todo inverno úmido no Recife eu tenho minhas crises intensificadas, não acredito que seja porque acumule minhas dificuldades emocionais para explodirem no inverno. Acredito que a crise advenha de uma conjunção de fatores e que o emocional é um deles, que pode ou não constar no bolo da vez. Muitas vezes, por exemplo, que eu tenho crises de riso, crio num instante catarro nos brônquios e começo a tossir como se estivesse com bronquite. Por alergia ao cloro, tive uma crise tremenda há três anos e eram coisas que independiam de condição emocional, como quando eu como camarão e tenho uma crise imediatamente depois.”

“No meu caso a televisão ajuda nas crises desencadeadas pela ansiedade, pois uma programação relaxante, com excelente conteúdo cultural, funciona para mim como um analgésico fantástico, pois aliena e não deixa pensar em nenhuma preocupação.”

“Os senhores. concordam, doutores, com estas observações?”

Concordamos com as observações da nossa amiga asmática. Mas o que informamos é que deve ser levado à emergência o adolescente com dificuldades emocionais e que está com crise de asma. O que citamos é que o conjunto (adolescência + dificuldades emocionais + crise de asma) configura um quadro potencialmente grave.

II. Depoimento de cuidadora de criança asmática divulgado na primeira edição

“Lembro da primeira crise de asma de Enrico. Aconteceu quando ele tinha cerca de 1 ano e 5 meses — hoje, Enrico está com 6 anos de idade. Sintomas como tosse seca e cansaço respiratório não fizeram parte da minha história familiar — não, ao menos, na intensidade daqueles apresentados pelo meu filho. Pois bem… lá, quando Enrico contava com seu 1 ano e pouquinho de vida, recém iniciado o período escolar, começaram as gripes e, com elas, os primeiros sinais das dificuldades respiratórias.

Para mim, era um momento de gripe/virose comum, até perceber que Enrico não estava sequer conseguindo fazer a nebulização. Era por falta de ar e, até ali, eu ainda não sabia. Levei Enrico imediatamente para a urgência hospitalar e assim fomos ‘batizados’ com aquele que seria somente o primeiro de tantos ciclos de broncodilatadores + oxigênio nas emergências. Era hora de correr atrás das orientações médicas e não pensei duas vezes antes de telefonar, ainda na emergência, para o nosso pediatra, que me disse: ‘preciso ver o menino’.

Esse profissional cuidou de mim e dos meus dois irmãos quando éramos crianças e, naquele momento, passou a cuidar, também, de Enrico — mal sabia eu que o pediatra estaria novamente cuidando de mim ao me ensinar tanto sobre como proteger a vida do meu filho!

Na primeira consulta de Enrico com o médico, já com o raio-x de tórax em mãos, lembro direitinho de vê-lo segurando a imagem do laudo contra a luz da janela do consultório e dizendo: ‘é asma, menina’.

A sensação era a de que uma porta absolutamente desconhecida tinha se aberto. A minha segurança foi, aos poucos, sendo construída porque, desde o início, o pediatra assistente me ensinou tudo sobre os cuidados em torno da condição respiratória de Enrico. Além do cuidado próprio como médico pediatria de Enrico, ele também me transmitiu a importância de construir, pessoalmente, a capacidade e autonomia para conhecer os sintomas e a intensidade da crise asmática e estar preparada para cuidar precocemente da doença, entendendo as melhores formas de intervenção em cada situação.

A mensagem sempre era essa: o conhecimento dos quadros de asma é primordial! E, aqui, o nosso pediatra iniciou comigo um verdadeiro trabalho de transmissão e aposta na sensibilidade, aprendizado e autonomia dos pais - no meu caso, da mãe.

A partir das instruções, corri para as leituras da Enciclopédia Pediátrica, providenciei um estetoscópio e um aparelho oxímetro para verificar os parâmetros da saturação normal. Com os equipamentos indicados, retornei ao consultório e ele, pacientemente, foi me ensinando a usar o estetoscópio para auscultar e reconhecer as diferenças entre “ronco” e “chiado”. Com isso, passei a utilizar o equipamento, buscando ser sensata, considerando as minhas limitações e ciente das competências que somente o profissional da saúde possui. Passamos do nebulizador ao espaçador e, nessa trajetória, pude construir a leitura dos sintomas que, hoje, me permite avaliar qual a quantidade de jatos do broncodilatador a ser administrada e o intervalo de horas apropriado entre eles, conforme cada quadro asmático que se apresenta, e, ainda, a necessidade e o melhor momento de entrar com o corticoide (caso haja necessidade) ou de eventual ida à emergência hospitalar. Também compreendi que a via medicamentosa não é o único meio de tratamento, pois a asma é uma doença tratada predominantemente pela adoção de hábitos saudáveis no cotidiano da rotina familiar, entre tantos outros aprendizados que ainda estão em curso.

Nessa trajetória, a pediatra homeopata Odimariles Dantas, colega do nosso pediatra, nos trouxe recursos valiosos do seu conhecimento e experiência com a homeopatia, que muito contribuíram nos tantos episódios de crise asmática, como também, de modo importante, nos cuidados preventivos. Cuidados simples, que foram incorporados às nossas rotinas.

Desde o início, acreditei que encapsular Enrico não o tornaria uma criança mais saudável, mas estive atenta aos fatores de risco e aos limites próprios da mudança de tempo.

No caso de Enrico, a asma é grave e, durante alguns anos, foi difícil mantê-la distante por mais de 15 ou 20 dias. Mal se encerrava um ciclo, já entrávamos em outro. Em praticamente todos eles foram preciso recorrer à utilização de broncodilatador, de corticoides e do oxigênio na emergência hospitalar. Em uma das crises, se fez necessário o internamento em UTI pediátrica após uma longa noite com consecutivos ciclos de broncodilatador, sem resposta (ficamos de segunda à sexta no hospital). Desde então, as idas à escola foram suspensas em função das recomendações médicas — tanto da pediatra da UTI, quanto do pediatra. Enrico tinha participado apenas de um semestre escolar — em termos, por conta da quantidade de adoecimentos — e só retornou no ano seguinte. Qualquer resfriado, por menor que fosse, ou contato com fatores alergênicos provocavam as crises asmáticas que evoluíam muito rapidamente. Hoje, com seis anos de idade, Enrico está mais fortalecido e os episódios ocorrem com intervalos significativamente maiores, principalmente no período do verão, ainda que, quando ocorram, evoluam também rapidamente, em função do próprio fator genético.

Como, antes, as crises eram muito, muito, muito constantes, às vezes eu me sentia angustiada por não conseguir preveni-las. O pediatra dizia: “menina, assim é o nariz do asmático” e lembrava um colega médico que, por sua vez, brincava dizendo “para o nariz do asmático, basta uma pequena transformação dos átomos na atmosfera”. Depois da chegada dessa danada dessa asma, ter sol e verão virou o maior dos meus desejos! O que não impediu bons banhos de chuva com Enrico (gosto herdado da minha avó). A propósito, uma das principais formas de tratamento da asma de Enrico foi: banho de mar e fazer muitas bolhinhas, soprando a água da piscininha na areia. Brincar na praia/mar se tornou uma prioridade!

Sobre esses fatores externos do tempo e do clima, é verdade que ninguém terá controle, mas, na nossa experiência, pude perceber a tamanha importância de preservar o brincar livre! Isso não quer dizer descuidar dos fatores de risco. Se, por um lado, não temos o controle do tempo e do clima, por outro, podemos e devemos conhecer e afastar os agentes desencadeadores das crises asmáticas, cuidando precocemente do ambiente, mantendo o cuidado cotidiano com a nossa casa, controlando os materiais químicos utilizados, escolhendo a prática de esportes saudáveis (a natação, em especial), adotando uma rotina e alimentação adequadas, entre tantos outros recursos disponíveis. Aqui, por exemplo, percebi que Enrico apresentou forte reação ao cloro das piscinas, o que me levou a buscar a prática da natação em piscina de ozônio desde 1 ano e 10 meses de idade. Hoje, ele já tolera melhor as piscinas cloradas — umas mais, outras menos. Além disso, sempre adotei o exercício de uma alimentação saudável e, durante muito tempo, evitei lácteos, não por alergia, mas sim pela quantidade de secreção que Enrico produzia com determinados produtos (leite em pó, chocolates). Também mantemos o hábito do controle de mofo, poeira e ácaro em casa (a exemplo de colocar colchões e travesseiros no sol com frequência), bem como do tipo de produto utilizado na limpeza.

E, assim, vamos caminhando nesse percurso de eterno aprendizado que é criar filhos, superar doenças e construir as condições de uma vida com saúde. Concluindo, reforço que as orientações médicas que recebi são, realmente, inestimáveis e valiosíssimas! A transmissão de alguns saberes associada ao estímulo da capacidade e autonomia no cuidar viabilizaram a formação de uma maior segurança materna (no meu caso) para fazer a leitura dos sintomas e pensar as intervenções necessárias em cada contexto de adoecimento e, portanto, para promover a proteção da saúde do meu pequeno Enrico.”

Observações da equipe médica

Excelente o depoimento desta mãe que demonstrou como foi construído o aprendizado sobre a doença do filho e como ela conseguiu montar um programa para enfrentar a doença do garoto, bem orientada pelo pediatra. Isso é essencial em toda doença crônica como o diabetes na criança que necessita tratamento com insulina.

24.4Diário de sintomas da asma

Nome:__________________________________________________________________

Toda manhã, para cada sintoma citado abaixo, registre o número que melhor represente o que ocorreu com a criança nas últimas 24 horas.

DISTÚRBIO DO SONO CAUSADO PELA ASMA:

Escreva o número que corresponde à sua avaliação ____________________________

1. Dormiu bem na última noite (sem asma)
2. Dormiu bem, mas apresentou um pouco de tosse e de chiado
3. Acordou duas ou mais vezes devido à tosse ou chiado
4. Péssima noite, maior parte do tempo acordado com asma

TOSSE

Escreva o número que corresponde à sua avaliação _____________________________

• Ocasional
• Frequente
• Maior parte do tempo

CHIADO

Escreva o número que corresponde à sua avaliação _____________________________

1. Nenhum
2. Discreto
3. Moderado
4. Intenso

FALTA DE AR AOS EXERCÍCIOS

Escreva o número que corresponde à sua avaliação _____________________________

1. Nenhum
2. Discreto
3. Moderado
4. Intenso

CORIZA OU NARIZ ENTUPIDO

Escreva o número que corresponde à sua avaliação _____________________________

1. Nenhum
2. Discreto
3. Moderado
4. Intenso

MEDICAÇÃO DE ALÍVIO

Escreva na linha o número de vezes em que a medicação de alívio foi usada nas últimas 24 horas ___________________________________________________________

Como sempre temos feito, alertamos que as orientações aqui prestadas oferecem apenas um roteiro geral de práticas que devem ser adotadas nos pacientes com rinite e com asma, ambas de natureza alérgica. Elas não substituem a consulta médica. É um risco muito grande tentar tratar o asmático sem supervisão médica e os estudiosos sempre alertam que uma das causas de morte no asmático é o não reconhecimento da gravidade da crise e a não busca por socorro adequado.