Criança e adolescente baixos: uso do hormônio do crescimento

É frequente a preocupação com a pequena estatura da criança e do adolescente, sobretudo quando do sexo masculino. O interesse sobre o tema explodiu com a síntese do hormônio de crescimento, que ampliou a possibilidade do seu uso terapêutico. E isso tem provocado muita celeuma entre pediatras, endocrinologistas e outros profissionais que se interessam pelo crescimento da criança e do adolescente.

Qual a importância da medida da altura?

A altura (estatura) é um importante indicador de saúde e o cuidador têm razão ao procurar o médico quando acha que a criança ou o adolescente está crescendo pouco. A medida da estatura, apenas uma vez, pode chamar a atenção do médico. Mas é o acompanhamento metódico, contínuo, do crescimento do garoto e da garota por um longo tempo que fornece os dados mais valiosos.

A medida da altura é essencial na consulta pediátrica e há muitos anos os pediatras registram num gráfico as medidas obtidas. Criança que apresenta redução ou aumento do ganho estatural, registrado no gráfico de crescimento, pode apresentar doenças: genéticas, metabólicas, endocrinológicas, nutricionais, digestivas, neurológicas, ósseas e psíquicas, dentre outras.

A grande maioria da meninada não tem gráfico de crescimento! Como procedemos?

Infelizmente é real. Mas está mudando. O SUS distribui gratuitamente para cada brasileirinho a Caderneta de Saúde da Criança para registro dos eventos da saúde, ao longo do tempo. É um tesouro. Entre muitos outros itens, lá estão os gráficos de crescimento, entre eles o de altura, que permitem a anotação e o acompanhamento de cada criança. Quando os dados não estão disponíveis sob a forma de um gráfico, o cuidador deve buscar na escola, com o professor de educação física ou com outros médicos que examinaram a criança as informações sobre a altura. Qualquer dado é útil. Isso mais os dados colhidos pelo exame atual permitirão ao médico formar algum juízo sobre o diagnóstico.

O que determina a altura?

O crescimento estatural tem forte base genética. Em condições normais, os genes herdados são os mais importantes definidores da altura final do ser humano. Mas condições nutricionais, peso e tamanho ao nascimento, saúde geral, vacinação, prática esportiva e vários outros aspectos ambientais são importantes.

O que é o normal? Qual o conceito de baixa estatura?

O entendimento familiar é simples e útil. O pai e a mãe comparam a filha e o filho com a meninada, principalmente da escola, e referem: “ela é do tamanho das garotas da sala” ou “ele é o mais baixo da turma.” É avaliação que deve ser valorizada pelo pessoal da saúde.

Essa ideia de comparar o paciente com outras crianças é usada pelos pesquisadores médicos e pelo estaticistas para definir se o caso em estudo é normal ou anormal. A medicina usa dados de milhares de crianças sem doenças que foram avaliadas. As informações por cada grupo etário e por cada sexo permitiram a construção do padrão normal para cada item estudado. Assim foi feito para o aspecto altura.

O padrão normal demonstrado é exposto sobre a forma de tabelas e de gráficos de vários tipos como a curva de crescimento para altura. Existem também dados sobre o padrão de crescimento de portadores de certas enfermidades, como na Síndrome de Down.

O gráfico, ou curva de altura, serve de padrão para o estudo da criança sadia e da criança com provável baixa estatura. Assim elas são sempre comparadas com milhares de outros meninos ou meninas normais da sua idade e sexo. Consultar o capítulo 5, O que é normal? E o que é anormal?, na Parte I deste livro.

A tabela é mais simples ou estou enganada?

A tabela ajuda. Mas oferece visão estática da altura para a criança de determinado sexo e idade.

Inquestionavelmente a curva de crescimento é mais útil. Ela permite visão dinâmica do processo de incremento estatural, pois a cada nova medida a criança é comparada com ela mesma e com o que ocorre com a população. Logo é facilmente mostrado ao familiar que tem visão convincente do problema do filho ou filha, pode ser impresso, fotografado e enviado por e-mail ou diferente meio para avaliação por outro médico e serve magistralmente para o controle da resposta ao tratamento.

Após colocar a altura da criança no gráfico, quando o médico admite ou define que a estatura é anormal?

Há situações em que as informações clínicas por si só são evidentes. Na acondroplasia, por exemplo. Não é necessário o estudo do gráfico de altura para definir que o acondroplásico é muito pequeno.

Mas, para a maioria das crianças e dos adolescentes sem alterações clínicas evidentes, a baixa estatura é aceita quando a altura estiver abaixo do percentil 3 ou da linha inferior do gráfico. Também devem ser avaliados em relação a estatura os meninos e meninas com estatura inadequada em relação ao padrão familiar ou se não estiverem crescendo o esperado para a idade, mesmo que estejam acima do percentil 3.

E as crianças que nascem pequenas ou prematuras?

São considerados prematuros aqueles que nascem antes das 37 semanas de gestação. E da mesma forma que avaliamos a estatura da criança e adolescente a cada idade, temos para cada idade gestacional uma variação de peso e estatura que seria considerado normal e abaixo daquele padrão, a criança seria considerada pequena para idade gestacional.

A criança pode não ter sido prematura, mas por algum motivo, por exemplo, alguma doença da mãe durante a gestação, nascer pequena ou com baixo peso. E em relação aos prematuros, podem ter peso e tamanho adequado para idade gestacional ou além de serem prematuros, também serem pequenos para idade gestacional.

Essas crianças nos primeiros anos de vida, além do crescimento esperado, terão que crescer a mais para alcançar as crianças de mesma idade. No primeiro ano de vida, o crescimento esperado em média são 25 cm e no segundo são 15 cm, então quem nasceu com 50 cm ao fim do segundo ano teria 90 cm, enquanto quem nasceu com 45cm, teria apenas 85cm; mesmo os dois sendo saudáveis, tendo nascido com mesma idade gestacional, e tendo o mesmo crescimento. Essas crianças que nasceram pequenas para idade gestacional geralmente conseguem crescer a mais (catch-up) e fazem essa recuperação até os dois, mas se também foram prematuros além de pequenos, essa recuperação pode ocorrer até os quatro anos de idade.

Se não houve a recuperação, seria adequado realizar avaliação com endocrinologista pediátrico e considerar a reposição com hormônio de crescimento.

A baixa altura é um problema?

O importante é ser sadio. O homem e a mulher de menor estatura têm potencialmente a mesma chance de ser tão hígidos quanto os mais altos. A comunidade pensa que os mais altos são mais sadios. Isso não é verdade. Os mais altos, dos dois sexos, podem ser melhores atletas de vôlei, de basquete, de natação e de muitos outros esportes. Os mais altos, sobretudo os rapazes, podem até chamar mais a atenção na escola e nos encontros sociais. Mas não se pode falar que eles sejam os mais sadios. As mulheres com 1,60 m casadas com homens com 1,70 m tendem a comparar seus filhos com os das mães com 1,75 m casadas com homens de 1,95 m. Essa e uma comparação indevida. Mas isso é esquecido e a imagem de que os mais altos são mais sadios, mais belos, mais destacados nos esportes e até na carreira profissional é sempre mais forte. Não é assim. Indivíduos com estatura menor podem ser mais sadios que os mais altos. Os conceitos de boa ou má saúde envolvem muitos outros aspectos e não são definidos por apenas um fator como a estatura.

Não é melhor que o rapaz seja mais alto que a moça?

O familiar tolera mais a menor estatura na filha do que no filho. Ao fim do crescimento estatural, o homem é em média 13 cm maior do que a mulher. O pai fica preocupado quando percebe que seu filho é menor do que alguns meninos da mesma idade, ou pior ainda, quando percebem que é mais baixo que algumas meninas da mesma faixa etária. E ele passa a agir em função dessas observações. Fala com o pediatra e procura outros médicos quando a orientação não foi convincente. Busca o endocrinologista, exige exame e vive angustiado com a estatura do filho que, na maioria das vezes, é normal.

Quando é feito o diagnóstico do retardo estatural?

Numa estrutura modelar, onde a criança e o adolescente são assistidos de forma sistemática, contínua e qualificada, os desvios do crescimento estatural podem ser descobertos pelos pediatras muito precocemente. E tudo seria mais fácil. O diagnóstico seria feito mais cedo e o tratamento teria maior chance de funcionar. Um exemplo clássico é o exame do pezinho que permite ao pediatra descobrir e tratar precocemente várias enfermidades graves. Algumas com importante influência no crescimento como é o deficiente funcionamento da tireoide.

Nos bebezinhos, é possível diagnosticar os que serão baixinhos?

O teste do pezinho e a consulta pediátrica no recém-nascido permitem diagnosticar doenças que atrapalham o crescimento. O pré-natal, o nascimento e todas as fases da infância devem ter assistência médica adequada, sistematizada, o que permite descobrir cedo as anormalidades do crescimento. Quando existem anormalidades evidenciadas ao nascimento — dos membros, olhos, coração e outras — que fazem pensar em doenças específicas, é possível ao médico diagnosticar desvios na altura e no perímetro cefálico, por exemplo. Mas não é possível ao pediatra falar, logo ao nascimento e nos primeiros meses, sobre as crianças normais que tendem a ser adultos altos ou baixos. A estatura do pai e da mãe fornece dados que podem sugerir a altura final da criança.

Quando vocês sabem que as crianças serão adultos baixos ou altos? E o que causa a baixa estatura?

O gráfico ou curva de altura usado sistematicamente permite a definição precoce da criança que precisa atenção especial. E essa criança pode ser alocada em um de dois grupos:

• Doente: o pediatra analisa os dados do gráfico de estatura, clínicos e os laboratoriais e define se a criança apresenta crescimento anormal e, numa segunda etapa, se há doença: intestinal, cardíaca, respiratória, neurológica, renal, osteomuscular, endócrina, metabólica, genética, dentre outras. A criança doente, mais vezes muito pequena, mas às vezes muito alta, precisa tratamento apropriado.
• Sadia: essa é a situação mais comum. O pediatra tem condições de conhecer a criança que, embora normal, absolutamente hígida, apresenta estatura que provavelmente a caracterizará como adulto baixo ou alto. Nesta situação, é possível falar sobre o crescimento estatural da criança antes que o cuidador pergunte. Na criança e no adolescente saudáveis, o gráfico de crescimento estatural não apresenta desvios para cima ou para baixo. Nos primeiros anos de vida da criança, o pediatra pode medir a altura do pai e da mãe, calcular o alvo estatural e falar se a altura da criança está ou não dentro do perfil familiar. É possível começar a montar desde muito cedo uma estratégia para abordar o assunto.

Por que vocês usaram a palavra provavelmente?

Não é possível nos primeiros anos definir com precisão como será a estatura final. Há crianças pequenas que parecem que serão adultos baixos e que apresentam um extraordinário crescimento pubertário que derruba a previsão inicial. As meninas que parecem que serão muito baixas na vida adulta poderão alcançar uma estatura maior do que a imaginada se a primeira menstruação ocorrer lá pelos 14 ou 15 anos de idade. Os garotos que crescem entre os menores da turma e que apresentam os sinais puberais lá pelos 14 ou 15 anos, poderão alcançar uma estatura final maior do que a antes prevista. Por outro lado, quando as garotas menstruam mais cedo e quando os rapazes apresentam sinais puberais mais precocemente, há maior chance de alcançarem estatura menor. Assim, não é possível definir com exatidão a estatura final nos primeiros anos, mesmo usando as curvas de crescimento e a avaliação da idade óssea.

O que fazer quando existe anormalidade na estatura?

Estatura anormalmente baixa ou elevada pode existir em várias doenças. O primeiro objetivo é diagnosticar o que existe. Essa tarefa é conseguida com exames (sangue, urina, imagem e outros) e consulta com especialistas (endocrinologistas, geneticistas, neurologistas e outros). O tratamento pode resultar na total normalização do padrão de crescimento e no desaparecimento dos sintomas da doença. Um dos melhores exemplos é a deficiência do funcionamento da tireoide. A medicação com hormônios tireoidianos produz a retomada do crescimento e o desaparecimento dos sintomas. Há outras situações que a medicina ainda hoje não consegue mudar.

E quando não existem anormalidades?

Nas crianças normais, as preocupações com a estatura são comuns nas consultas do quinto ou sexto ano de vida quando os colegas de escola começam a chamar os meninos, sobretudo eles, de “baixinhos” ou “tampinhas”. Mas essas questões são mais intensas antes do início da puberdade. E nessa idade, é possível perceber as diversas preocupações dos familiares:

• A mais comum é com a aparente pouca estatura dos garotos, pois os pais desejam sempre que seus filhos homens tenham mais de 1,80 m de altura. Essa preocupação existe com mais ênfase antes dos primeiros sinais puberais.
• A segunda situação é com a primeira menstruação nas meninas baixinhas. As mães sabem que se o primeiro ciclo menstrual ocorrer muito cedo a altura será menor.
• Outra preocupação, menos comum, é com as garotas que sempre foram as mais altas do seu grupo, as mães manifestam suas preocupações, sobretudo quando elas, apesar de estarem com onze ou doze anos, não apresentam sinais puberais o que significa que a altura final será muito alta. A preocupação com a estatura final dos garotos que terão 1,95 ou 2,00 m de altura é muito menor. No fim do capítulo, será apresentada rapidamente essa questão,

O que é a idade óssea?

A idade óssea consta de um estudo radiológico dos núcleos de crescimentos dos ossos. As doenças que retardam o crescimento usualmente retardam a idade óssea. Há doenças que fazem a idade óssea avançar. Vamos falar sobre alguns exemplos de idade óssea em crianças baixas:

1. Idade óssea atrasada em relação à cronológica: quando não existe doença, a idade óssea atrasada significa maior potencial de crescimento. Essas crianças sadias estão amadurecendo lentamente e terão início tardio da puberdade e uma estatura final maior. Mas é importante verificar se não existem doenças, como a doença celíaca ou a deficiência do funcionamento da tireoide, nesse grupo de crianças. É importante reavaliação da idade óssea, principalmente com a progressão do desenvolvimento da puberdade ou se paciente apresentar excesso de peso, pois pode acontecer um avanço rápido da idade óssea.
2. Idade óssea compatível com a cronológica: geralmente significa que não há distúrbios hormonais. Também significa que existe menor potencial de crescimento do que nas crianças que têm atraso na idade óssea.
3. Idade óssea mais avançada do que a idade cronológica: são crianças que alcançam a puberdade mais cedo e que podem ficar com a altura menor do que se a puberdade fosse anos depois.

Existem dosagens hormonais que ajudam os médicos?

Existem sim e devem ser solicitados pelos médicos que se baseiam no estudo da(s) possibilidade(s) diagnóstica(s) formulada(s). Assim o conjunto —análise do gráfico de crescimento da altura + estudo clínico para avaliar se existem ou não doenças que causam retardo estatural + análise do padrão de altura da família + verificação da idade óssea + dosagens hormonais — permite definir qual a melhor proposta terapêutica.

O que fazer para os garotos normais que não serão altos?

Nessa situação, os médicos devem:

• Ter certeza de que não existem doenças. A doença celíaca mostra que o diagnóstico da enfermidade que causa baixa estatura pode ser complexo.
• Estimular a prática de esportes. Reduzir o sedentarismo. Buscar as melhores condições e saúde (nutrição e vacinação adequadas).
• Tentar estabelecer um vínculo de confiança com os familiares. Discutir sobre uma entrevista com o endocrinologista de crianças.

Existe tratamento hormonal para esses garotos?

Os pediatras e os endocrinologistas de crianças têm condições de avaliar os riscos e os benefícios dos tratamentos propostos para as crianças normais e pequenas. A preocupação dos pediatras é a de mostrar que esses garotos são normais, que eles se transformarão em rapazes normais, que a estatura final que eles alcançarão, por exemplo, 1,68 m, é uma estatura de muitos homens sadios, e que não existe tratamento sem efeitos colaterais.

Ainda são usados os hormônios masculinos?

Certos adolescentes apresentam deficiente ganho estatural + ausência de sinais puberais + retardo da idade óssea + ausência de doença endócrina. Os hormônios masculinos ou androgênicos, parentes da testosterona, foram usados por muito tempo para disparar o processo de amadurecimento puberal nos adolescentes, como os antes descritos, do sexo masculino.

Os pediatras discutem essa conduta atualmente face aos importantes efeitos colaterais dos hormônios masculinos. A melhor alternativa é garantir ao adolescente e aos familiares que não existem anormalidades e que tudo é apenas uma questão de tempo. E hoje existe a alternativa do emprego do hormônio do crescimento sintético.

Lembrar sempre que os hormônios masculinos não são indicados na adolescente feminina. Provocam significante masculinização.

Os endocrinopediatras condordam com a posição dos pediatras?

Nos adolescentes que apresentam deficiente ganho estatural associado a ausência de sinais puberais + retardo da idade óssea + ausência de doença endócrina, pode ser utilizado hormônios masculinos ou androgênicos para estimular o início do desenvolvimento puberal. No caso das adolescentes do sexo feminino, o desenvolvimento de características puberais seriam estimuladas pelo uso de estrógenos. O uso desses hormônios seria por 3 a 6 meses e em doses baixas. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de hormônio de crescimento sintético para garantir a estatura na vida adulta no mesmo padrão da estatura da família. Nos adolescentes do sexo masculino, ainda para auxiliar no crescimento, pode ser utilizado o inibidor de aromatase, com melhor efeito associado ao hormônio de crescimento, pois sua ação é impedir o avanço da idade óssea com a progressão da puberdade. O inibidor de aromatase está em uso e descrito em estudo já há mais de 10 anos, porém ainda permanece sendo off label.

É possível retardar a menstruação?

É essencial que os médicos definam com precisão qual a garota normal que menstruará mais cedo e que provavelmente ficará com baixa estatura. Se existem anormalidades ou mesmo se existem dúvidas sobre o diagnóstico é importante revisar o assunto. O que discutimos antes sobre a importância da prática esportiva, da luta contra o sedentarismo, do fornecimento de condições para o desenvolvimento pleno da saúde e do acompanhamento pediátrico adequado também é aplicável nesta situação. É possível que, para muitas famílias, a terapêutica pare por aqui e não sejam usados medicamentos. Mas os familiares devem ser avisados que existe medicação hormonal destinada a retardar o início dos ciclos menstruais e permitir que alguns centímetros de altura sejam ganhos.

Qual o papel dos endocrinologistas de crianças?

Os endocrinologistas são essenciais em muitos dos problemas de crescimento. Quando a criança é normal, eles auxiliam os pediatras a debaterem os riscos e os benefícios da adoção de qualquer medida. Sobretudo auxiliam a debater o uso do hormônio de crescimento. Quando são anormais e há doenças que diminuem o potencial de crescimento e causam outros transtornos eles são fundamentais na escolha do tratamento.

Temos notícias de que há muitas crianças usando hormônio do crescimento! O que acham?

O hormônio do crescimento sintético derrubou a dificuldade quando não se dispunha do remédio para tratar a criança com deficiência na produção do aludido hormônio. Não há discussão sobre a indicação do tratamento hormonal para o paciente que não sintetiza a substância. Mas hoje, a facilidade de ter o hormônio é tão grande, que até indicações questionáveis estão sendo observadas em vários locais do mundo. E não se questiona a influência da indústria farmacêutica para que os médicos descubram outras indicações para o uso da substância. E obviamente a situação mais comum é a indicação, que pode ser abusiva, do hormônio do crescimento para a criança, o menino mais das vezes, com baixa estatura familiar ou constitucional. É uma questão que coloca muitas vezes o pediatra e o endocrinologista em lados opostos.

O pediatra, principalmente o que conhece os trabalhos de Tanner & Whitehouse, dois ingleses fantásticos, sobre o crescimento do garoto que amadurece cedo e do garoto que amadurece tarde, enfim que é púbere mais cedo ou mais tarde, é mais tolerante e tende a esperar que a mãe natureza continue a cumprir sua missão. E não usar remédios. E, parece, que o endocrinologista é mais imediatista e recomenda a terapêutica hormonal. Durante o acompanhamento para definir sobre necessidade do uso de reposição do hormônio de crescimento é importante avaliar a idade em que se inicia a puberdade, qual a estatura apresenta neste momento e a idade óssea. Mas, como a medicina é a prática das “verdades transitórias”, esperemos para ver onde vai terminar esta história.

E os efeitos colateriais do uso do hormônio do crescimento em criança e adolescente normais?

Vale pensar sempre sobre o paradigma: “não há remédio sem efeito colateral”.

O efeito indesejável é, talvez, tolerado quando a medicação é usada para tratar uma doença — reação adversa no tratamento com hormônio do crescimento para o paciente que não o produz.

Por outro lado, é dificilmente aceita a reação indesejada quando a medicação é usada em criança que não precisava, em criança normal. Exemplo, problema causado pelo uso do hormônio do crescimento em criança sadia. Em criança pequena, mas absolutamente normal.

E quando se fala em efeito colateral é impossível não lembrar das terríveis experiências com a talidomida e com o dietiniletlbestrol (DES). Será lembrada a segunda experiência,

Antes de 1971, milhões de embriões/fetos foram expostas ao DES quando suas mães foram medicadas com o hormônio para evitar dificuldades na gravidez. Pesquisadores médicos relacionaram um tipo raro de câncer no útero de adolescentes filhas das mulheres que haviam usado o DES quando grávidas. E a partir daí um mutirão de estudiosos explorou o tema e concluiu que aos 45 e aos 55 anos ainda era possível demonstrar efeitos indesejáveis e muito provavelmente produzidos pela exposição precoce ao DES. Infertilidade, tendência para aborto espontâneo, para parto prematuro, morte fetal no segundo trimestre da gestação, gravidez ectópica, pré-eclâmpsia, parto de natimorto e menopausa precoce, câncer do colo do útero e câncer de mama foram relacionados ao contato precoce com o DES. E os autores concluíram que a exposição intrauterina de mulheres ao DES está associada a um “risco maior durante toda a vida de uma ampla gama de resultados adversos de saúde” (o grifo é nosso).

E agora os netos das mulheres medicadas com DES estão sendo estudados e já há evidências de algumas anormalidades provavelmente relacionadas ao uso da substância na sua vovó. Vejam, então, que os efeitos colaterais de uma substância aplicada no ser humano devem ser vistos no longo, longuíssimo prazo. E até em outras gerações.

O Prof. João Guilherme Bezerra Alves, com a sua autoridade de estudioso da Pediatria, cita que a terapêutica com o hormônio de crescimento recombinante (sintético) é aparentemente segura, que até agora não existe relação do uso do produto com tumores ou com outros problemas. Mas que o uso foi iniciado nos últimos anos da década de 1980 (então há cerca 30 anos) e que inexiste experiência com o seguimento por tempo mais longo. Provavelmente a maioria dos que usaram o hormônio tenha hoje mais ou menos 40 anos. Como estarão eles aos 60 ou 70 anos?

Então, sobretudo após a experiência com os efeitos adversos do DES, não é possível ter certeza sobre o que ainda temos a aprender sobre as consequências do tratamento com o hormônio do crescimento, principalmente quando usado na criança normal.

E no caso da criança e adolescente altos?

É tema menos importante e menos conflitivo que o anterior. Mesmo assim o revisaremos brevemente.

A criança e o adolescente muito altos são sempre normais?

Não. Existem doenças, endócrinas (tumor de hipófise com produção excessiva do HC) ou não (doença de Klinefelter), caracterizadas pelo crescimento estatural excessivo. E existem criança e adolescente normais, que é a situação mais comum, filhos de pais e mães altos, que serão altos por influência genética.

Novamente: o acompanhamento sistematizado do crescimento com o uso da curva de crescimento e, obviamente, e a análise clínica detalhada, com a interpretação adequada das informações, permite conhecer precocemente os que serão muito altos e a estudar adequadamente os que necessitarem.

Qual a posição da medicina para os garotos que serão muito altos?

Se eles são normais, altos, mas normais, basta conversar com os cuidadores sobre o assunto e traçar uma estratégia de acompanhamento. Para esse grupo, não há dificuldades, pois, os genitores acham que o filho alto é um belo troféu.

O que fazer com as mocinhas normais que serão muito altas?

Os pediatras deverão debater com os familiares, sempre com o apoio dos endocrinologistas de crianças, os riscos e os benefícios do uso de medicamentos para induzir a parada do crescimento das mocinhas que deverão se transformar em mulheres muito altas. Estimulamos a leitura do subcapítulo a seguir. Lá existem informações que consolidam o que foi escrito.

E também estimulamos a leitura do Normal at any cost— tall girls, short boys and the medical industry’s quest do manipulate height, extraordinário trabalho das jornalistas científicas Susan Cohen e Christine Cosgrove. No livro, estão descritas todas as tentativas de interferir no crescimento de rapazes e moças normais simplesmente pelo fato de serem baixos ou altos. Está descrita até a redução cirúrgica dos ossos da perna para diminuir a altura de mocinha muito alta. Barbaridade!

34.1Tabelas de altura

TABELA DE ALTURA PARA MENINAS ATÉ OS 2 ANOS DE IDADE

TABELA DE PESO E ALTURA PARA MENINAS DOS 3 AOS 18 ANOS DE IDADE

34.2Gráficos de crescimento disponíveis

Para vários aspectos da condição normal e de vários aspectos de condições anormais.

34.3Depoimentos

Depoimentos divulgados na primeira edição

Divulgamos opiniões de familiares e de médico e exemplos vividos sobre o crescimento estatural da criança e do adolescente.

Primeiro depoimento de familiar:

“Nosso filho tem doença neurológica e sempre foi o mais baixo da turma. Com o passar do tempo, isso ia ficando mais evidente. O pediatra, que o acompanha desde o seu nascimento, há muito detectara através da curva de crescimento, que ele crescia menos do que o esperado. A idade óssea era abaixo da sua idade cronológica.

Quando ele estava com 13 anos de idade, o pediatra então achou que deveríamos acompanhar isso com um endocrinologista infantil, que solicitou exames específicos e fez a indicação do hormônio do crescimento. Fomos pesquisar na internet e encontramos diversas opiniões de endocrinologistas, uns a favor e outros radicalmente contra o uso do hormônio. E ainda tínhamos a dúvida devido à sua doença neurológica. Sempre perguntamos se o tratamento poderia ter alguma interferência na doença que ele tem. Decidimos procurar uma segunda opinião que reforçou que a administração do hormônio era necessária.

Nossa decisão foi difícil, mas na última consulta, nosso pediatra apoiou inteiramente nossa decisão de administrar o hormônio. O tratamento é muito caro. Quando começamos, em fevereiro de 2009, custava cerca de R$ 2.300,00 por mês. Logo nos primeiros três meses, ele cresceu três centímetros, o que para nós foi o início de uma evolução. No mês de maio, já preocupados com o aumento do custo do medicamento fomos orientados a procurar o SUS, que poderia fornecer o medicamento.

Foi o que fizemos. Marcamos uma consulta com o endocrinologista infantil do SUS, que solicitou alguns exames e marcou uma junta médica que o incluiu no programa de medicamentos especiais do governo, sem qualquer custo, aliviando bastante a preocupação financeira. Hoje, mais de um ano e meio após a administração do medicamento, nosso filho já cresceu 13 cm, tem 16 anos e 1,53m de altura e continua firme e forte com o tratamento.

O que temos a dizer a outros pais é que verifiquem o motivo de seu filho ser de baixa estatura. Se ele tiver deficiência do hormônio do crescimento, não há dúvidas, o remédio deve ser administrado, pois as consequências dessa deficiência podem ser graves no futuro.”

Segundo depoimento de familiar:

“A preocupação com a altura do nosso filho nasceu da observação de que a maioria dos nossos familiares, pais, irmãs, tios, avós, tem estatura entre 1,50 m e 1,60 m.

Quando nosso filho tinha 7 anos de idade, além das consultas periódicas ao pediatra, procuramos uma endocrinologista infantil. Ele foi submetido aos exames clínicos rotineiros e a uma série de dosagens hormonais e à verificação da idade óssea. Foi constatado que ele era sadio, que tinha as taxas hormonais normais, inclusive que eram normais os níveis do hormônio do crescimento. A idade óssea era menor que a idade cronológica e indicava que ele teria um crescimento mais longo antes da puberdade.

A partir desse estudo, o pediatra e a endocrinologista nos mostraram que ele teria um crescimento normal, mas ficaria com uma altura final baixa, em torno de 1,60m. Eles aconselharam o uso do hormônio do crescimento.

Ficamos muito preocupados por causa dos efeitos colaterais, pois nos pareceu serem pouco conhecidos os efeitos de longo prazo. Além disso, o tratamento era exaustivo, principalmente para a criança e a mãe, uma vez que é necessário tomar uma injeção subcutânea diariamente.

Diante das nossas dúvidas e incertezas, resolvemos ouvir a opinião de mais um especialista em crescimento infantil, e procuramos um endocrinologista de crianças e de adolescentes em São Paulo que também indicou o uso do hormônio do crescimento.

Nosso filho iniciou com o hormônio do crescimento aos 10 anos de idade e teve uma resposta excelente. No primeiro ano de tratamento, cresceu 13 cm. Ele praticava futebol e tênis, e tinha uma alimentação saudável.

Quando estava para iniciar a puberdade, usou um medicamento para retardar essa fase. O objetivo dessa nova medicação era ganhar mais um tempo de crescimento que poderia implicar no ganho adicional de uns centímetros a mais. Usou a medicação até que a idade óssea igualou com a idade cronológica.

Ele usou o hormônio do crescimento por cinco anos, ou seja, até os 15 anos de idade. Hoje com 17 anos, está com 1,75m de altura, com peso ideal, um rapaz lindo, inteligente, normal, sadio e satisfeito com o resultado do tratamento. E nós pais estamos seguros que fizemos o melhor para ele.”

Terceiro depoimento de familiar:

“Lemos todo o texto e muitos pontos abordados coincidem com as vivências, preocupações e dúvidas que antecederam a nossa tomada de decisão em relação ao tratamento das crianças.

Concordamos inclusive que a maior preocupação é com as crianças do sexo masculino. Tínhamos uma grande preocupação com nosso filho no que sua altura poderia vir a interferir nas suas relações pessoais, sociais e futuramente profissionais. Já em relação à menina, a nossa decisão se baseou muito mais na questão de como sua baixa estatura poderia influenciar nas atividades funcionais do seu dia a dia. Apesar de também levarmos em consideração o fator emocional, pois ela sempre se mostrou bastante incomodada com sua altura.

Um dos aspectos que nos angustiou foi com a preocupação dos médicos com a Síndrome de Turner, que incide sobre o sexo feminino e que foi um dos nossos pontos de ansiedade nos exames prévios realizados anteriormente ao tratamento.

A baixa estatura incomoda as crianças e os nossos filhos demonstraram isso de várias maneiras em várias épocas da vida. Isto foi uma questão que nos afligiu, principalmente em relação à menina, pois ela se mostrava constantemente incomodada com sua baixa estatura, e sempre me questionava por isso. E, por vezes, me responsabilizava.”

Depoimento de Médico:

O Prof. Ney Cavalcanti, endocrinologista e estudioso do crescimento, publicou em setembro de 2010, o seguinte texto sobre a baixa estatura.

A baixa estatura tem tratamento?

O fato é que a preocupação com estatura é motivo frequente de consulta ao pediatra e /ou ao endocrinologista. A primeira tarefa do profissional é verificar se a queixa tem realmente fundamento. Em um bom número de casos, a altura das crianças se encontra dentro dos parâmetros normais para sua idade, sexo e também coincide com a expectativa definida pela herança familiar. Mas, menor, é verdade, do que a idealizada pelos pais. E os genitores de menor altura valorizam mais esse componente da aparência. Afinal, eles já sentiram e sentem o quão foram e são discriminados por serem baixos.

Quando as crianças são realmente menores do que seria normal para elas, cabe ao médico tentar descobrir a razão. Isso é conseguido através da história e do exame clinico e, quando necessário, da investigação laboratorial.

Caberá aos médicos descobrir a causa e, se possível, tratá-la, se for constatada anormalidade no desenvolvimento estatural. Qualquer doença crônica — respiratória, digestiva, renal e de outra natureza — prejudica o crescimento. Doença genética cromossômica ou hormonal podem ser a causa. Má alimentação é um motivo frequente de alterações do peso e da altura. Crianças que não dormem bem ou que vivem em ambientes hostis, também podem ter o crescimento prejudicado. A falta de afeto faz causar a síndrome da deprivação afetiva que reduz a secreção do hormônio do crescimento.

O hormônio do crescimento só deve ser usado em umas poucas situações. A deficiência da secreção pela hipófise, condição rara, e o déficit do crescimento intrauterino são duas indicações para o uso do hormônio. Nas doenças em que existe indicação para o uso, o governo, através do SUS, fornece o medicamento.

Alguns pesquisadores têm demonstrado que o hormônio do crescimento pode aumentar a altura das crianças normais e sãs. Essa indicação não é aceita pela maioria dos estudiosos do assunto que ainda estão preocupados com os efeitos colaterais a longo prazo. O outro problema é o custo do tratamento, dois e três mil reais mensais, durante anos.

Exemplo sobre o acompanhamento médico com gráfico de crescimento:

A importância do acompanhamento médico sistematizado e contínuo e do gráfico de crescimento são demostrados no exemplo seguinte. Os nove retângulos que vocês notam representam os dados de acompanhamento do garoto e depois adolescente seguido pelo mesmo pediatra por muitos anos. O primeiro retângulo mostra quando ele foi medido aos seis anos e o último quando foi avaliado perto dos 16 anos. Os primeiros cinco retângulos mostram que ele estava crescendo na curva inferior, característica dos que serão rapazes baixos. Como existia uma forte tendência familiar para a baixa estatura, o endocrinologista indicou o tratamento com hormônio do crescimento que foi iniciado aos 10 anos de idade. A resposta foi excelente o que pode ser constatado pelos últimos quatro retângulos. O rapaz deixou a curva inferior e chegou a alcançar a terceira curva. Passou de uma expectativa de altura de 1,60 m para mais de 1,70 m. A curva de crescimento permitiu aos profissionais decidirem sobre o tratamento e aos familiares acompanhar o resultado da medicação. E permite a vocês avaliarem a importância do registro adequado dos dados médicos.

Depoimentos divulgados na segunda edição

Estudo crescimento altura de irmãs gêmeas

O material abaixo mostrado corresponde ao estudo do crescimento estatural de duas garotas, gêmeas, para saber se havia indicação do uso de hormônio do crescimento para incremento da altura. As garotas sempre foram normais e a idade óssea, das duas, era coincidente com a cronológica. Na época estavam no início da puberdade e uma delas havia menstruado. Como havia dúvida sobre a indicação do hormônio, o material foi exposto a três pediatras experientes que emitiram laudos também vistos aqui.

Depoimento de cuidadores sobre a altura dos filhos

“A curva de peso e sobretudo altura dos meus filhos (4 e 7 anos) sempre foi um assunto que nos preocupou muito. Eles sempre foram muito pequenos. Mas visto que eu tenho 1,56 e o pai 1,71, não tinha como ser muito diferente.

Ao longo do tempo fomos aprendendo que o que na verdade importa não é o tamanho que eles estão e sim se eles estão acompanhando a sua linha de crescimento, ou seja, se estão mantendo o ritmo e o padrão traçados em seu DNA. Como sempre achamos eles menores que o padrão aprendemos a ler os temidos gráficos, que sem nenhum mistério, você consegue facilmente ver se seu filho está desenvolvendo conforme o esperado para ele, sem acréscimos ou decréscimos em sua curva.

O nosso mais novo teve intolerância alimentar (alergia) até completar 1 ano e 6 meses, não podendo comer nada além do leite materno, tendo, neste período, um crescimento menor do que o esperado. Foi quando resolvemos ir para São Paulo procurar ajuda de um endocrinologista de crianças. O médico o examinou e viu que não tinha nenhum problema maior, além das alergias e intolerâncias. E realmente, dito e feito. Assim que ele iniciou, bem tardiamente, a sua introdução alimentar, em menos de um ano ele retornou a sua curva e voltou o seu crescimento normal, o que nos deixou muito mais tranquilos.

Naturalmente que eles não serão homens altos, mas hoje existem várias maneiras de estimular o crescimento. O hormônio do crescimento é um deles. Hoje somos muito mais tranquilos em relação a crescimento, depois que aprendemos a ler os gráficos, interpretá-los de forma correta e entender que o que importa é eles estarem mantendo o padrão definido pela genética e representado pelos gráficos. Estão saudáveis e felizes.

Aos 7 anos fizemos um RX de punho do mais velho e ele está com idade óssea de 5 anos. Sabemos que isto é bom pois ele terá muito tempo para crescer. Tudo na sua hora e no seu tempo e se mais para frente houver necessidade nossa ou até mesmo deles, procuraremos os tratamentos adequados.”

Observações dos médicos sobre os gráficos de altura das crianças citadas no comentário antes mostrado

O primeiro é de um garoto que mantém um padrão bem definido de ganho estatural como os dos menores garotos norte-americanos (padrão NCHS). Ele tem idade óssea menor que a cronológica (atraso de 2 anos). Isso significa que ele é um maturador tardio, que não terá puberdade muito cedo e que deverá crescer por longo tempo. O segundo é do irmão que teve evidente retardo do ganho estatural provavelmente secundário problema de saúde. Mas que agora, como o irmão, acompanha o crescimento dos menores garotos normais dos Estados Unidos. Provavelmente, por influência genética deverá como o irmão ter adolescência mais tardia.