Distúrbios alimentares

42.1Meu filho não come: a verdadeira e a falsa falta de apetite

Por Carlos Gonçalves de Oliveira, João Guilherme Bezerra Alves e Otelo Schwambach Ferreira

“Meu filho não come”, “Pedro não aceita o que ofereço”, “até a sopa Maria quer na mamadeira”, “João só come dormindo”, “tenho que passear de carro para ele tomar a mamadeira”, “doutor passe uma vitamina para essa criança comer! Estou desesperada”, “tenho medo dele pegar uma fraqueza” são observações comuns dos pais e cuidadores e, obviamente, uma das queixas comuns no consultório do pediatra. E essa aparente observação simples, “falta de apetite”, motiva, em certas situações, complexas consultas médicas.

Algumas crianças estão realmente enfermas e são portadoras da verdadeira falta de apetite. Outras não estão doentes e apresentam a falsa falta de apetite.

Nas primeiras, o pessoal da saúde deve diagnosticar a causa da falta de apetite. Óbvio é que removida a causa, a falta de apetite desaparece. Nas outras crianças, os profissionais admitem que não existe doença após avaliar criteriosamente cada paciente. E essa avaliação deve ser com extremo cuidado pois o diagnóstico de algumas enfermidades exige várias consultas, exames e acompanhamento médico por um bom tempo. O que parece na primeira avaliação uma aparente falta de apetite amanhã pode se transformar numa real falta de apetite após o diagnóstico da doença A ou B.

A separação entre as duas condições envolve análise de aspectos físicos, psíquicos, comportamentais e educacionais. Tudo isso para dizer que os cuidadores devem estar atentos e mais ainda os profissionais da saúde. E a partir de agora nossa missão é rever cada um destes aspectos.

42.1.1A verdadeira falta de apetite

É condição comum na vida das crianças e dos adolescentes.

É realmente um assunto que preocupa! Como não ficar nervosa se a criança não come bem?

A ingesta insuficiente de alimentos é uma das manifestações de muitas enfermidades da criança e do adolescente. Problemas da saúde física em vários órgãos e problemas da saúde psíquica, ambos de curso agudo ou crônico, são causas da verdadeira falta de apetite. E cabe aos profissionais da saúde, principalmente aos pediatras, usando as ferramentas usuais, definir se a criança ou o adolescente está doente e que a falta de apetite é real. Bom apetite é indicador de saúde. Mas comer pouco não é forçosamente indicador de doença. Isso precisa ser bem entendido.

Quais doenças causam a verdadeira falta de apetite?

Poucos distúrbios da saúde provocam aumento do apetite. Um dos exemplos típicos é a doença de Cushing, provocada por excesso de hormônios. Outro é o uso abusivo de hormônios do grupo dos corticoides. Bulimia é o exemplo maior de dificuldade, na esfera psíquica, que causa a ingesta excessiva de alimentos.

A maior parte dos problemas que atinge o corpo humano produz a verdadeira falta de apetite. Infecções respiratórias (resfriado, gripe, sinusite, amigdalite, tuberculose, pneumonia e outras), digestivas (entre elas as parasitoses), urinárias e dos ossos e articulações, por exemplo, intolerâncias e alergias alimentares, problemas de ordem genética, defeitos congênitos, doenças endócrinas e metabólicas, neoplasias de diferentes tipos como as leucemias e muitas outras enfermidades são causas da dificuldade. E basta pensar na anorexia nervosa para ter um exemplo clássico de doença psíquica que é causa do que estamos estudando.

Ao resolver o problema, também se resolve a falta de apetite!

Perfeito. Basta, por exemplo, diagnosticar e tratar a tuberculose que causa notória e real falta de apetite que o paciente volta a ter ingesta alimentar normal.

42.1.2A falsa falta de apetite

É assunto mais complexo que o anterior. Na grande maioria das vezes, é difícil convencer o cuidador ou cuidadores que o “paciente” não é paciente. Que a criança que eles rotulam de “anormal” é normal. Que, com frequência, eles, os cuidadores, é que precisam ser cuidados e que precisam mudar o comportamento quando estão alimentando certas crianças. Que precisam aceitar as características daquele “enfermo” rotulado equivocadamente como anorético. Isso não é fácil. Às vezes é muito difícil.

A falsa falta de apetite é frequente?

É. E para tornar todo este cenário mais real, reproduzimos o texto escrito por Ana Tereza Bojanic, há cerca de 30 anos, que vivenciou a situação e que bem ilustra o tema.

A plantinha que tomava leite

Esta menina cresceu sem problemas de raquitismo, anemia, sempre teve o cabelo comprido, dentes em ordem, e tudo graças ao leite que a plantinha tomou por ela.

O que torna a falsa falta de apetite comum?

Os familiares:

• Sabem que o apetite é um indicador de saúde. Não valorizam apropriadamente a variação normal da ingestão alimentar entre diferentes crianças. Analisam equivocadamente as preferências alimentares e o apetite da criança. Disparam, em função destes falsos julgamentos, uma série de preocupações habitualmente despropositadas. Têm noções errôneas sobre a diversidade física, fisiológica e comportamental entre os normais. Comparam seu filho com as outras crianças ou com o que as outras mães relatam. Cometem absurdos como os citados na introdução deste texto que são situações absolutamente reais.
• Projetam para cada filho um modelo físico ideal que com frequência é inalcançável. Pensam assim “para meu filho ser alto e forte, é preciso que ele coma muito”. E aí começa a pressão.
• Tentam repetir o modelo aplicado quando eram crianças. “A minha mãe fez assim e deu certo”. Não percebem que o apetite não segue uma linha reta. Que há flutuações para mais e para menos justificáveis por muitas razões.
• São ansiosos, apressados, imediatistas. Trabalham muito. Estão sempre cansados. Têm pouco tempo para brincar e alimentar sua turminha.
• Não percebem que seus filhos mudam de um dia para outro e mudam no longo prazo. Que num período comem mais e noutro comem menos.
• Não percebem que as crianças têm que ser cuidadas e alimentadas com método, com certa energia e controle, mas sem ansiedade, sem pressa, sem horários extremamente rígidos, sem comparações absurdas.

Se a criança não come bem, como poderá ser um adulto sadio?

Comer bem sobretudo ingerir alimentos de boa qualidade e não comer muito alimentos de qualidade duvidosa é um dos pilares da boa saúde. Do crescimento ideal. Do não adoecimento como da não ocorrência da anemia e de outros problemas. Como também são pilares da boa saúde a vacinação adequada, a prática esportiva, a luta contra o sedentarismo, a estimulação sensorial correta e a atenção adequada aos problemas de saúde. Isso tudo favorece o alcance máximo do potencial de crescimento definido pelo patrimônio genético de cada um. Assim, a transformação da criança em adulto sadio depende de muitos fatores e não apenas da boa alimentação.

A falsa falta de apetite tem relação com a condição econômica?

Provavelmente sim. Não foi possível obter dados sobre a frequência do problema num consultório do SUS e num consultório privado. O que se observa nas casas onde não há abundância de alimentos, onde a regra é “coma o que está na mesa ou passe fome” deve ser muito distinta do que ocorre nas casas onde há excesso de oferta. Na primeira casa há pouca gente para pressionar, para observar, para cobrar “coma mais”. Na segunda há mais controle, mais cobrança, mais ansiedade cercando a alimentação. Na primeira há menos cuidadores, usualmente apenas a mãe, do que na segunda onde além da mãe há a cuidadora não familiar (a babá) e a tia e a avó. Parece que na segunda a alimentação da criança é sempre um espetáculo onde entra até o “lá vem o aviãozinho” e “coma que você ganha um presente”. Na primeira não há presentes.

Alimentar uma criança é muito chato! Não é?

Alimentar certas crianças, não todas, é tarefa difícil. Para que tudo ande bem são necessários, tolerância, energia e método. Os fatores que citamos antes, responsáveis pela queixa de falsa falta de apetite, são de ordem emocional e comportamental. Mas carinho, coerência, paciência e a orientação de um profissional competente resolvem a maior parte das dificuldades. Esse conjunto é complexo e provavelmente mais difícil de ser controlado e resolvido do que a maior parte das verdadeiras faltas de apetite, nas quais basta diagnosticar e tratar a doença que tudo volta ao normal.

Faz mal uma “pressãozinha” para que elas comam mais?

Aí está o x do problema. O que é cuidado normal, aceitável e útil? O que é uma boa pressão? E o que é excesso, agressão, desrespeito? É aceitável que os familiares tenham um comportamento alimentar sadio, com espaço, vez ou outra, para um refrigerante ou um alimento do fast-food. Assim, é ideal que haja um bom controle sobre o que é desejável e o que não é na dieta da família. Falar para que a criança não tome refrigerante quando o pai só almoça com uma bela garrafa do “dito cujo” é perda de tempo.

E o conflito qualidade x quantidade dos alimentos?

O pessoal da saúde gostaria que os pais falassem “meu filho não come bem” e nunca “meu filho não come”. Eles relatam predominantemente a quantidade da alimentação ingerida. E esquecem da qualidade. Prestem atenção:

• No ensinamento do certo pelo exemplo. Consumam e ofertem à turminha leite e derivados, frutas, verduras, grãos, carnes e vísceras, tudo preparado e apresentado de uma forma que a gurizada aceite. O ensinamento do erro também pelo exemplo. Da rejeição da alimentação em excesso, com refrigerantes, bolos, doces, guloseimas e alimentos com muito sal e açúcar.
• A importância da qualidade afetiva durante a alimentação onde a pressão, a pressa, a ansiedade sejam substituídas pelo carinho, reconhecimento da individualidade e tolerância das diferenças.
• O mau exemplo da despensa e do refrigerador abarrotados de refrigerantes, tortas e bolos que são consumidos prazerosamente pelos adultos.

Conheço um gordinho que a mãe diz que ele não come!

Esse paradoxo existe e é comum. Cuidadores familiares e não familiares relatarem, algumas vezes, que a criança gorda, com excesso de peso e até obesidade, não come. Infelizmente é assim mesmo. Elas não são capazes de dizer “ele não come bem”. A investigação mesmo superficial mostra que o gordinho que não come vive às custas de guloseimas, doces, picolés, bolos. Não aceita verduras nem frutas. O avô, todo dia, leva balas e bombons para ele. Todo dia.

No colégio, eles comem verduras.

Isso mostra a importância do ambiente emocional que cerca a alimentação e é um dos mais notáveis exemplos da falsa falta de apetite. Na escola, num esquema mais livre, menos opressivo até por existirem mais crianças a cuidar e também por verem os exemplos dos coleguinhas, a criançada come o que não tolera na casa. Aceitam frutas, verduras e tudo o que se lhes oferecem.

E os que não aceitam frutas e verduras em nenhum ambiente?

Voltamos a bater na tecla do individualismo. Há adultos que não ingerem verduras, legumes e frutas. As preferências alimentares são um dos múltiplos aspectos do comportamento humano. Educar as crianças, desde muito cedo para que criem hábitos alimentares sadios, funciona e é uma tarefa dos familiares. Nunca forçar é a solução. Os adultos devem comer frutas e verduras e fazer “propaganda” inteligente desses alimentos que devem ser ofertados continuadamente na forma que as crianças aceitarem. Sopas bem homogeneizadas e ricas em legumes e verduras são uma opção. E gradativamente fragmentos maiores dos alimentos são deixados na sopa para que sejam identificados e ingeridos. Nunca tentar enganar ou omitir a existência desses alimentos nas sopas. Tentar que os que não comem esses alimentos assistam a outras crianças comendo-os. Dar um tempo para ver se a rejeição desaparece. Nunca deixar as crianças com fome para obrigá-las a ingerir o que nós adultos achamos que é o melhor para elas. Provavelmente, mais revolta será gerada por essa conduta. Permitir que elas participem da montagem das suas refeições, desde que a escolha seja de alimentos saudáveis.

Certas mães não mandam lanche para forçar os filhos a aceitarem o lanche da escola. Eles não aceitam e ficam com fome. É certo?

Não acreditamos que vocês devam seguir esse exemplo. É radical e a vida não é assim. Essa conduta traumática pode funcionar “bem” e deixar um mínimo de traumas, mas pode funcionar mal e dificultar mais ainda a relação da criança com os alimentos. E mais uma preocupação é que as mães que assim agem, mais tarde vão invadir outras áreas e até querer escolher as namoradas deles. Acreditamos que é melhor agir de forma mais sutil, deixar que seu filho tenha liberdade, desde que escolha alimentos saudáveis, e esperar.

Quais os malefícios de pressionar as crianças para comer?

Podem ser muito importantes, mas difíceis de serem percebidos de imediato. Às vezes, são notados apenas aos 12 anos na mocinha que é pressionada para comer desde que nasceu. Podem ser danos na área afetiva, psíquica, e não no corpo físico, mais difíceis de aquilatar. Os familiares que pressionam as crianças para comer certamente cometem desrespeitos em outras áreas do comportamento. Provavelmente, exercem pressões indevidas sobre o asseio, a escolha dos brinquedos, dos amigos, do vestuário, do colégio. Essas ações desrespeitosas e desnecessárias, de início, minam a relação pais/ filhos. Podem surgir conflitos significantes em várias áreas do relacionamento com consequências imprevisíveis. Pressão excessiva, compulsiva, neurótica para que a criança ingira mais alimentos e desrespeitos de outra ordem podem transformar uma falsa falta de apetite numa verdadeira falta de apetite. Transforma uma criança sadia numa doente.

E o papel do médico? E se existir doença?

Os pediatras exploram tudo quando os familiares informam falta de apetite. Se as crianças brincam, correm, são criativas, não adoecem e estão entre as mais espertas da turma, se o exame físico é perfeito, se as curvas de peso e de altura estão normais e se os exames solicitados nada revelam, deve ser falsa falta de apetite. Mas se os pediatras evidenciam uma doença que justifica, deve ser a verdadeira falta de apetite. E quando se evidencia um problema médico real, infecção urinária, parasitose, aumento das adenoides, asma e outros, o tratamento, próprio para cada doença, normaliza o apetite e os outros aspectos.

É importante ir ao médico?

É essencial consultar os profissionais da saúde toda a vez em que os familiares notarem algo na criança que preocupa. Mas é mais importante ainda ir rotineiramente ao posto de saúde, ou em outro local onde a criança e o adolescente são cuidados, para acompanhar os gráficos de crescimento. Os médicos e os outros profissionais é que podem dizer se a falta de apetite é falsa ou verdadeira. Adotar medidas geradas no âmbito da família ou com os vizinhos (dar vitaminas, estimulantes do apetite e remédios de vermes) pode ser prejudicial.

Como procedemos a partir de agora?

Continuem a dar importância à alimentação de todos da familiares. Mas respeitem a peculiaridade do esposo, dos filhos e da babá. Aí vão alguns conselhos práticos:

• A hora da alimentação deve ser gratificante, um encontro feliz e não uma briguinha, com conflitos, pressões e agressões. A alimentação não é hora para comércio: “coma que te dou um presente”. Isso é um erro grotesco.
• A meninada deve sentir que a fome é desagradável e que a alimentação é agradável. Não se recomenda deixar a criançada livre para comer o que quiser, na hora que quiser. É necessário que seja montado um modelo adequado de alimentação e de vivências afetivas em torno da mesa, para que o crescimento físico e o emocional se construam solidamente.
• Os familiares devem participar do modelo adotado. Paciência, persistência, certa energia e certo controle são necessários para que o programa traçado seja obedecido e aceito.

Todos entendem a mensagem de vocês?

Já foi referido que a consulta pediátrica, quando a mãe e os outros familiares vão para discutir a falta de apetite numa criança absolutamente normal, não é simples. Diferentes pediatras podem adotar diferentes estratégias num cenário parecido para convencer os queixosos que a criança é normal. É evidente que cenários distintos exigem posturas desiguais. Os familiares muito ansiosos devem ser abordados de forma distinta dos menos ansiosos. Mas o pediatra deve, primeiro, definir que a criança é normal ou portadora de algum problema. Para os últimos, já referimos, o tratamento da falta de apetite é o tratamento da causa. Para os primeiros a conduta clássica é orientar, dialogar, mostrar as evidências da normalidade do paciente, ouvir, falar, falar de novo. Esse trabalho pode durar umas boas dezenas de minutos que parecem não convencer alguns familiares. Há alguns pediatras que adotam o que poderíamos chamar de tratamento de choque. Esses profissionais, quando têm absoluta certeza de que o paciente é normal e que os familiares é que têm que mudar de atitude, falam: “coma pouco, José. Comer muito faz mal. Mas coma um pouquinho de vários alimentos. Um pouquinho de leite, um pouquinho de frutas e verduras, um pouquinho de carne, um pouquinho de feijão e de arroz. E comam bem pouquinho de doces, sorvetes e salgadinhos”. Alguns familiares podem entender essa mensagem direta e franca, que também é direta e franca para a criança, do que muita explicação teórica sobre apetite, alimentação e tudo o mais.

Quando valorizamos a falta de apetite?

Alteração súbita é importante na aceitação alimentar pode ser sinal de doença. Discutam o assunto com o pediatra. Aconselhamos que todos deixem os filhos livres para escolher quantidade e distribuição dos alimentos dentre os de boa qualidade oferecidos na casa. Atenção: boa qualidade e variedade como está dito em todos os textos sobre o assunto. O apetite é uma das mais precoces manifestações do individualismo dos filhos. Respeitar o apetite é preservar a integridade do psiquismo. Procedam desse modo desde a mais tenra idade dos filhos e estarão plantando sementes do diálogo, da compreensão, do amor.

Quando dar vitaminas ou outros remédios?

A alimentação sadia, rica, variada contém as vitaminas necessárias. A solução para a falta de apetite não está na farmácia. Está na sua casa. Vitaminas e qualquer outro remédio como os suplementos proteicos devem ser indicados para casos especiais: criança que sofreu grave enfermidade, foi operada e passou longo período sem se nutrir adequadamente, paciente que teve diarreia grave e prolongada, adolescente com quadro depressivo. Outro prejuízo, provavelmente o maior, é desviar o foco da real causa do problema.

Os estimulantes do apetite são indicados?

Não existe remédio para resolver a falsa falta de apetite. Os produtos que as indústrias apresentam para aumentar o apetite têm efeitos colaterais significativos. O uso desses remédios também desvia a atenção de como deve ser a abordagem do problema e da necessidade da correção da visão distorcida que muitos temos de saúde, do apetite e da alimentação. Se a criança está doente, não come, tem cólicas, diarreia e vômitos causados por vermes, a resposta é muito simples. Trate o verme e o apetite volta.

E aqueles remédios antigos?

Há remédios que fazem parte da medicina caseira que nossos pais empregaram em vários de nós. O mais importante, sempre, é o comportamento dos que cuidam da nutrição da meninada. Nunca devem atuar coercitivamente, pressionando excessivamente, agressivamente para que as crianças comam mais. E muito cuidado com a automedicação. Alguns produtos ditos seguros, mesmo que usados pelos seus pais ou avós, podem conter drogas perigosas.

Quando ir ao psicólogo ou à nutricionista?

Eles fazem parte do time de profissionais que atuam em casos especiais. São importantes quando é identificado um comportamento excessivamente distorcido em relação à alimentação e a outros setores da relação familiares-criança. A consulta com os dois especialistas deve sempre fazer parte de um programa geral com participação do pediatra e dos outros membros do time assistencial.

É importante que vocês o revisem nas reuniões entre pais e mestres nos colégios, em outros textos, na internet e sobretudo com os médicos assistentes que são sempre os melhores conselheiros a ouvirem.

42.2Excesso de peso e obesidade

Por João Guilherme Bezerra Alves, Ney Cavalcanti de Albuquerque e Otelo Schwambach Ferreira

Certamente é um dos assuntos mais importantes para os que tentam ajudar os familiares e os pacientes a ter mais saúde.

O que é sobrepeso e o que é obesidade?

O sobrepeso ou excesso de peso é o acúmulo excessivo de gordura e aumento anormal do peso. O diagnóstico é baseado no cálculo do índice de massa corpórea (IMC) que é peso (Kg) dividido pela estatura (cm) ao quadrado. O excesso de peso é um desvio menos intenso (IMC>25 Kg/ m²).

A obesidade é o desvio maior com (IMC>30Kg/m²). O excesso de peso e a obesidade são problemas de evolução crônica, de diagnóstico relativamente simples, mas, de solução complexa, difícil e frequentemente desapontadora.

Qual a frequência dos dois problemas no Brasil?

Os dados recentes são assustadores. O IBGE vem mostrando nas últimas décadas um “aumento explosivo” do sobrepeso e da obesidade na população. Dados de 2020, indicaram que 61,7% da população brasileira apresentava excesso de peso e 26,8% estava obesa. Esses números são praticamente o dobro do observado no ano de 2003 pelo próprio IBGE.

A obesidade aumenta com a idade. Entre mais de 4 milhões de adolescentes acompanhados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no ano de 2022, segundo o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional do Ministério da Saúde, quase 1,4 milhão foram diagnosticados com sobrepeso, obesidade ou obesidade grave (IMC>35 Kg/ m²). Em crianças, dados do Ministério da Saúde indicam a ocorrência de 12,2% de obesidade.

O peso na criança tem relação com o peso do adulto?

O risco de obesidade nos adolescentes e nos adultos é maior se o problema foi detectado nas crianças. Cerca de 15% das crianças de 2 a 5 anos de idade que apresentam obesidade serão obesas por toda a vida. Das crianças obesas até os 10 anos de idade, 80% permanecerão com o problema pela vida afora. Existe nítida relação entre obesidade nas crianças e nos adolescentes e entre obesidade no adulto. Além disso, alguns estudos apontam que o tratamento de um adulto obeso é muito mais difícil quando esse indivíduo é obeso desde a infância. A hipótese é de que as células de gordura, chamadas de adipócitos, sejam em maior número nas pessoas obesas desde a infância.

Como vocês diagnosticam excesso de peso nos bebês?

Há fases da vida da criança em que a gordura corporal é mais abundante. Isso pode levar a uma falsa impressão de excesso de peso. Nos primeiros dois anos de vida, as crianças dos dois sexos são redondinhas, rechonchudinhas. Depois, isso muda e elas perdem essa característica. A pediatria chama isso de repleção (há acúmulo de gordura) e de estirão (há menos gordura). Meninos e meninas possuem diferentes quantidades de gordura corporal. Meninos têm que ser comparados com meninos e meninas com meninas. Por esta razão, toda criança precisa ser acompanhada através dos gráficos de crescimento para ver se estão progredindo de forma adequada, tanto em peso como na estatura. Esses gráficos são muito importantes no acompanhamento médico das crianças e hoje, estão presentes na Caderneta de Saúde da Criança do SUS. Devem ser preenchidos obrigatoriamente pelos médicos ou outros profissionais de saúde, ou mesmo pelos pais, nos momentos das consultas. Dessa forma, os desvios do crescimento, tanto para mais (sobrepeso, obesidade) como para menos (subnutrição), podem ser reconhecidos precocemente.

Sejam mais precisos! Como é o diagnóstico do sobrepeso e da obesidade?

O diagnóstico exige a comparação do paciente com:

• A história prévia do seu peso no gráfico de crescimento — quando o pediatra sabe que o peso da criança estava na posição 50 do gráfico e subiu para a 75 e depois para a 90, ele pode afirmar que está ocorrendo ganho excessivo de peso.
• Os indicadores normais de peso e estatura para as crianças ou adolescentes normais da mesma idade e sexo — existe excesso quando o peso é: a) maior do que o peso de 97% das crianças b) 20% maior que o peso norma; c) posição acima de 85 no gráfico do Índice de Massa Corporal (IMC). Até 85 é normal; de 85 a 95 representa sobrepeso, acima de 95 representa obesidade.

Existe outro meio para ver se o IMC de meu filho está normal?

Atualmente, na internet, há diversas calculadoras do IMC que permitem verificar se o IMC é normal. Basta colocar o sexo, a idade, o peso e a altura. Assim, o IMC é calculado e interpretado. Essas calculadoras você encontra em qualquer site de busca, utilizando os seguintes descritores: “calculadora de IMC”.

Qual ou quais as causas desses problemas?

Os estudos e interpretações se baseiam na genética, ingestão maior que o gasto de calorias, fatores ambientais, comportamentais e sedentarismo.

O exemplo de amigos também gera obesidade?

O risco de desenvolver obesidade aumenta se existe um amigo obeso. A existência de um irmão ou cônjuge obeso também aumenta a chance de ter o problema. Isso demonstra a importância do convívio social, provavelmente da aceitação do peso excessivo como padrão recomendável.

Remédios podem provocar aumento de peso?

Os corticoides para asma e para outras doenças, os antialérgicos e alguns remédios para os problemas comportamentais são causa de ganho excessivo de peso. E ainda existe a obesidade que faz parte do quadro de algumas doenças muito especiais. É sempre importante que o médico avalie essas situações quando examina a criança obesa. Mas essas situações não são as habituais. O comum é o desequilíbrio entre o que a criança come, tanto em qualidade como em quantidade, e o que gasta, seja através do padrão de atividade física ou de um comportamento sedentário.

Será que poderíamos saber mais sobre a alimentação?

No mundo todo, a alimentação oferecida à meninada que apresente excesso de peso e obesidade é caracterizada por baixa ingestão de frutas e vegetais, elevada ingestão de doces e de alimentos com alta quantidade de calorias, consumo de sucos e de outras bebidas adoçadas que são as principais fontes de líquidos. Estudo em escolas mostra que 80% consomem diariamente alimentos com alto conteúdo de gorduras, 40% consomem mais de dois pães ao dia, 25% consomem fast-food, como hambúrguer, batata frita e outros “salgadinhos” e refrigerantes pelo menos duas vezes ao mês.

E o sedentarismo?

Vejam alguns dados interessantes:

Tempo de tela e IMC

Menos de uma hora/dia IMC=15,7

Mais de uma hora/dia IMC=16,5

Prática de esportes e IMC

Sim, IMC=15,8

Não, IMC = 16,2

O sedentarismo e a ausência da prática esportiva favorecem o ganho excessivo de peso. Existem dados sólidos provando que as pessoas que estão com excesso de peso, mas que fazem atividade física regularmente e que comem frutas, verduras e cereais integrais, possuem o mesmo risco de morte por doenças cardiovasculares que indivíduos magros saudáveis. O risco de problemas com hipertensão arterial e aumento do colesterol pode ser mais alto em indivíduos magros, mas sedentários, sem hábitos saudáveis, do que em pessoas com sobrepeso, mas ativas. Assim, a importância da atividade física regular e da prática esportiva deve sempre ser enfatizada.

Impressionante o problema das telas.

As crianças que passam muito tempo em frente às telas, brincam pouco, correm pouco, descobrem pouco, inventam pouco. Vejam os números de um estudo que relaciona tempo de tela e excesso de peso: menos de uma hora/dia de tela = 17 % de excesso de peso; uma a duas horas/dia = 28 %; três a quatro horas/dia = 30 %; cinco horas ou mais/dia = 25 %.

A propaganda de alimentos para crianças influi?

A sedutora propaganda de alimentos muda os hábitos alimentares da criançada gerando obesidade, cáries, hipertensão arterial, gastrite, esofagite e vários outros problemas. Mais de 50% da publicidade voltada para as crianças é de alimentos e mais de 80% deles têm alto teor de açúcar, gorduras e sódio. Divulgamos para vocês o que a Anvisa reconhece como ‘Alimentos Não Saudáveis’: os que têm em sua composição: açúcar — 15 g ou mais por 100 g ou 7,5 g por 100 ml; gordura total — 20 g ou mais por 100 g; gordura saturada — 5 g ou mais por 100 g ou 2,5 g por 100 ml; gordura trans — 0,6 g ou mais por 100 g ou 100 ml; sódio – 400 mg ou mais por 100 g ou 100 ml.

Qual a influência dos fatores genéticos?

Pesquisas com gêmeos mostram que 40 a 70% da gordura corporal sofre a influência da genética. Se um gêmeo idêntico tem obesidade, a chance de o outro apresentar o problema é de 70 a 90%. Nós não idênticos, essa chance é de 35 a 45%. A genética explica o fato de uns indivíduos não acumularem peso apesar de comerem feito “impigem” e de outros terem enorme facilidade para engordar. A influência dos fatores não genéticos — alimentação, exercício, sedentarismo, hábitos de vida — é tão forte que é sempre muito difícil estudar o assunto. O pai obeso, ou a mãe obesa, normalmente têm hábitos alimentares e de vida errôneos que tendem a ser copiados pelo filho, aspectos que dificultam a explicação genética da obesidade. Entretanto, os estudos mais recentes apontam que as circunstâncias ambientais que cercam a criança oferecem maiores riscos para o desenvolvimento da obesidade do que os fatores genéticos. Isso explica o crescimento vertiginoso dos índices de obesidade nos últimos anos que não justificáveis pelos fatores genéticos. Ou seja, pouco provável que tenham ocorrido alterações na genética do ser humano enquanto a as alterações ambientais (sedentarismo e alimentação inapropriada) mudaram radicalmente.

E de outros fatores?

É conhecido que a obesidade em certa pessoa seja diferente da que ocorre em outra. Ultimamente, só para dar um exemplo, tem sido estudado o papel de um hormônio intestinal, a leptina, na gênese do ganho excessivo de peso. Devemos nos ater aos aspectos práticos do problema. É difícil numa proposta de trabalho como a nossa ir muito além do que discutimos sobre os fatores que causam a obesidade.

Ocorre a obesidade na criança pobre?

Ocorre e isso pode parecer um paradoxo. A explicação é a ingestão excessiva de alimentação rica em açúcares, carboidratos, de preço mais accessível, e carente em proteínas. Legumes, verduras e frutas são mais caros. Então, o problema é da qualidade e não da quantidade da alimentação ingerida. Hipócrates, considerado o pai da medicina, já dizia: “nós somos aquilo que comemos”. Para piorar, aqui no Brasil, diferentemente do que deveria ocorrer, o imposto é o mesmo, seja para o alimento saudável ou para a comida não saudável. Os impostos deveriam ser mais baixos nos alimentos saudáveis para torná-los mais acessíveis às pessoas de baixa renda. Isso ajudaria muito para deixar os brasileiros mais saudáveis, em especial aqueles que mais precisam, os mais pobres.

A obesidade na criança causa hipertensão?

Crianças obesas têm risco três vezes maior de desenvolver hipertensão arterial do que os não obesos. Vejam os números de um estudo:

IMC = 25 — Risco de hipertensão = 5 %

IMC = 75 — Risco de hipertensão = 12 %

IMC = 90 — Risco de hipertensão = 22 %

IMC = 95 — Risco de hipertensão = 35 %

O sobrepeso e a obesidade produzem diabetes?

Prestem atenção aos números:

Crianças normais — Glicose no sangue = 78,8 mg/100 ml

Crianças com sobrepeso — Glicose no sangue = 83,4 mg/100ml

Crianças Obesas — Glicose no sangue = 87,6 mg/100 ml

Isso está relacionado com a quantidade de insulina, hormônio que controla o açúcar no sangue. As obesas produzem maior quantidade de insulina do que as que têm sobrepeso. Essa já produz mais que a normal. É um aspecto da desarrumação metabólica do problema. Além disso, as células de gordura (adipócitos) atrapalham o funcionamento da insulina.

Existe realmente mais diabetes?

Quanto maior o peso, maior a quantidade de açúcar no sangue. Isso é clara evidência de aumento da chance de diabetes nos gordos. Uma pesquisa mostrou que a ocorrência do diabetes tipo II, a chamada “diabetes do adulto”, de zero aos 19 anos de idade, aumentou muito nas últimas décadas e que 85 % desses diabéticos eram obesos. Não há dúvida dessa relação. Está também demonstrado que o ganho anormal de peso ocasiona a síndrome metabólica, caracterizada pelo aumento da gordura abdominal, elevação da pressão arterial, resistência à insulina com menor tolerância à glicose e dislipidemia (aumento do colesterol e dos triglicerídeos). A síndrome metabólica é um importante fator de risco para doença cardiovascular (angina, infarto, acidente vascular cerebral, insuficiência renal, etc.). Prevenir e tratar a obesidade é prevenir e tratar o diabetes tipo II.

Excesso de peso aumenta o risco de doença cardíaca?

Nos Estados Unidos, foi demonstrado que dos 5 aos 17 anos, o excesso de peso (IMC acima da posição 85 no gráfico) favorece o aparecimento de níveis altos do colesterol total, do LDL (colesterol ruim) e dos triglicerídeos, além de contribuir para baixar o HDL (colesterol bom) e propiciar maior risco para hipertensão (arterial e pulmonar), doença cardiovascular e apneia do sono. A chance do indivíduo morrer mais cedo aumenta. A Academia Americana de Cardiologia enfatiza que a obesidade é, atualmente, o mais importante fator de risco para doença cardiovascular, principal causa de morte no mundo.

Os pulmões sofrem com o excesso de peso?

A dificuldade para respirar à noite, que pode produzir a apneia do sono, com todas as suas consequências — falência cardíaca, aumento da pressão da artéria pulmonar, sonolência diurna, dificuldade escolar e muitos outros sintomas — é mais frequente nas crianças e adolescentes obesos. Neles, a respiração noturna deve ser fiscalizada. A asma e a pneumonia tendem a ser mais frequentes e de mais difícil controle nos obesos.

Os problemas ortopédicos são mais frequentes nos obesos?

Cerca de 60% das crianças que têm arqueamento das pernas são obesas. Aproximadamente, 70% dos portadores de problema na cartilagem do quadril, são obesos. Por outro lado, as dificuldades ortopédicas reduzem a atividade física e promovem ganho de peso adicional.

E os problemas gastrointestinais?

A doença hepática gordurosa não alcoólica é consequência da obesidade e pode causar alterações químicas, ultrassonográficas e até fibrose hepática. As alterações são parecidas com a doença causada pelo álcool. É encontrada em até 60-70% dos adultos obesos e neles é uma das causas comuns de cirrose. Nas crianças, o tema é pouco conhecido. Há dados indicando que 25% dos adolescentes obesos exibem elementos que indicam sofrimento hepático e que aproximadamente 16% das crianças com o problema têm alterações das enzimas que indicam lesão hepática e alterações na biópsia do órgão. Os cálculos da vesicular biliar são observados três vezes mais nos obesos.

Os rins dos obesos também sofrem?

Perda de proteínas e alterações da biópsia que indicam lesão renal foram demonstradas nos últimos tempos em algumas crianças obesas.

Existe mais câncer nos obesos?

Há indícios fortes de relação entre excesso de gordura, obesidade e risco aumentado de câncer. Recentemente, em adultos obesos — IMC maior que 40 — houve 60% mais mortes por todos os tipos de cânceres, tanto nos homens quanto nas mulheres, em comparação com os adultos normais. Pessoas dos dois sexos com alto índice de massa corporal aos 20 anos de idade têm 27% a mais de risco de apresentar câncer colorretal. Recentemente, foi visto que a obesidade nas garotas favorece o surgimento de câncer mamário na vida adulta.

O emocional dos obesos é muito afetado, certo?

As mais importantes consequências do sobrepeso e da obesidade provavelmente estão no psiquismo. A obesidade é a mais estigmatizante e menos aceitável condição da infância. Redução da autoestima e da qualidade de vida é relatada por todos os que avaliam esse aspecto da obesidade. O desempenho nas brincadeiras que exige algum esforço físico e nos esportes é muito prejudicado. Os sentimentos que atingem os obesos são de tal gravidade que se assemelham aos sentidos pelas crianças cancerosas em quimioterapia. A escolaridade é prejudicada e as crianças obesas têm quatro vezes mais problemas com a escola do que as crianças normais. Essas dificuldades agravam o problema e tornam o diagnóstico ainda mais complexo. O acometimento emocional de cada obeso deve ser individualizado para permitir que o tratamento seja personalizado..

Quais os outros prejuízos?

Mais doenças infecciosas — erisipela e abscessos — e mais enfermidades que produzem perda aguda de água e de sais, como as infecções intestinais ocorrem nas crianças com excesso de peso e com obesidade. O gordo tem menos água corporal que a criança normal e sua desidratação é mais significativa.

Quando ir aos especialistas? Quando fazer exames?

O nutricionista e o endocrinologista são os profissionais que trabalham com o pediatra na abordagem do assunto. Por alguma razão especial, pode ser necessária a intervenção do ortopedista, cardiologista, gastroenterologista, psicólogo, psiquiatra ou outros profissionais. É essencial, todavia, que o pediatra e o especialista “leiam” na mesma cartilha para traçar uma política assistencial consistente e única. Os exames de sangue são solicitados frequentemente e alguns exames especiais, de sangue ou de outros materiais, também são pedidos quando há suspeita de problemas como os distúrbios da tireoide. Os exames cardiológicos, de imagem e outros são solicitados quando indicados. Entretanto, para a grande maioria dessas crianças e adolescentes os exames são normais e o excesso de peso/obesidade representa apenas um desequilíbrio entre a ingestão e a perda calórica do organismo.

O tratamento é igual para todos?

O tratamento deve ser individualizado. O problema numa criança de 2 oi 3 anos é abordado de uma forma diferente daquele recomendado para quem tem 7 ou 8 anos. Na adolescência, a abordagem é a definida para esse grupo etário. Um cliente que foi recentemente diagnosticado como portador de um pequeno desvio para mais do peso tem uma proposta terapêutica diferente daquele outro que tem um problema antigo e de grande significado. Existem muitas outras variáveis, por exemplo, o grau de aceitação e de envolvimento dos familiares que precisam ser avaliados e que podem ser decisivos para o sucesso ou insucesso do planejamento.

O tratamento na criança é diferente do recomendado para o adulto?

O adulto obeso deve perder peso para alcançar o seu IMC normal. Na criança, que está em fase de crescimento, o simples fato de reduzir ou estacionar o ganho ponderal, pode significar um excelente resultado. Como a estatura vai aumentando, se há redução do aumento de peso, tempos depois, o IMC pode voltar a níveis desejados. Esse é um dos aspectos que tornam o programa da criança distinto do recomendado para os adultos. Evidentemente, há outras distinções. O médico expõe a proposta terapêutica diretamente para o adulto. No caso de uma criança, ele as expõe à mãe ou a outro adulto que cuida dela.

Deem uma orientação geral.

Para todas as idades, para todos os graus de sobrepeso e obesidade, para todas as famílias, enfim para todos os pacientes, há um núcleo central de medidas terapêuticas que deve ser praticado e que implicam mudanças no comportamento e no estilo de vida. De uma forma geral, isso envolve:

• Avaliação dos hábitos alimentares do paciente e dos familiares.
• Implementação de um programa regular de exercícios e de atividades que produzem satisfação, redução do tempo de tela e de outras atividades sedentárias.
• Definição de objetivos possíveis de serem alcançados e monitoramento do alcance desses objetivos usando incentivos positivos e não relacionados à alimentação.
• Aconselhamento de como fazer um diário da ingestão alimentar e de atividades para avaliar o progresso.
• Envolvimento de todo o grupo familiar no programa e até a participação em um grupo de colegas com o mesmo objetivo de perder peso.

O que podemos fazer se as crianças querem comer a toda hora?

O ideal é que as crianças aprendam a controlar o apetite, a conviver com uma porção alimentar menor. Citamos alguns exemplos para a reflexão de todos:

• Deve ser banida a prática de oferecer mais alimentos às crianças que tomaram 180 ou 200 mL de leite, algumas vezes com alta concentração de calorias (leite com farinhas e açúcar). Elas devem, desde muito cedo, aprender a limitar a ingestão alimentar de modo que isso não comprometa a saúde. É importante sempre rever o tema com os pediatras.
• É importante montar para as crianças maiores um cardápio que inclua apenas cinco refeições: café da manhã, lanche no meio da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar. Devem ser respeitadas as crianças que estão brincando e que não se interessam por uma ou duas dessas refeições. A imagem do lanche que corre atrás da criança deve ser abolida.
• Nunca tenham receio de impor limites, de agir de forma educativa, de mostrar que o excesso alimentar é danoso, de instruir sobre a alimentação ideal, de falar sobre a importância do “prato colorido” com legumes e verduras. Agora, é importante que, para isso, se disponha de tempo, de paciência e de capacidade de persistir; não se consegue isso numa única sessão, há que se repetir, repetir, repetir.

Estamos vendo que o nosso papel é fundamental, não é?

O que o pessoal da área de saúde faz é diagnosticar, educar, orientar, revisar, estimular, perseverar, mudar a abordagem. É conversar de novo com o paciente, quando possível, e com os familiares, para que o programa debatido e traçado seja seguido. Os pacientes e familiares, esses últimos com responsabilidade total, devem dar andamento ao programa acordado, quando a idade da criança não permite entendimento do que está sendo proposto. Sem dúvida, o papel dos familiares é fundamental para:

• Mudar o modelo alimentar de toda a família, na lista de compras no mercado, na prática esportiva e de lazer para todos da casa e na redução da relação com a tela, com o computador e com o videogame.
• Manter o entusiasmo pelo programa que é sempre de longo prazo. Ler, refletir e debater o tema. Seguir uma proposta confiável e não aderir a propostas enganosas.
• Dar o exemplo na hora da alimentação e na luta contra o sedentarismo.
• Cumprir as muitas outras tarefas para que o sucesso do programa seja alcançado.

É muita coisa.

Está bem provado que o sucesso de longo prazo — por exemplo, de 10 anos — de um programa de controle do excesso de peso e da obesidade aumenta de forma importante se a intervenção é dirigida aos pais e à criança. O programa que envolve os familiares funciona melhor do que a proposta praticada exclusivamente com a criança. E funciona ainda melhor se os pais participam ativamente.

O excesso de frutas é prejudicial?

Para a saúde, tudo em excesso pode ser prejudicial. Há dados mostrando que o consumo exagerado de frutas que contém a frutose, o açúcar que mais facilmente se transforma em gordura, é prejudicial.

Criança novinha pode tomar leites sem gordura?

O pediatra e os outros especialistas indicam o leite desengordurado e outras medidas dietéticas específicas a partir do estudo de cada cliente. O leite desengordurado pode ser empregado após os 2 anos de idade. As mudanças alimentares mais radicais e as outras medidas de exceção são indicadas para os portadores dos graus mais intensos do distúrbio. Lembrar que o cérebro da criança necessita de gordura para poder crescer e o período de maior crescimento cerebral ocorre no primeiro ano de vida. Sendo assim, leite sem gordura para os bebês só com uma orientação médica muito precisa.

Qual o papel da escola?

É muito importante. Cada escola deveria dispor de um serviço de saúde atuante para envolver todos os educadores na luta contra o excesso de gordura no alunado, descobrir as crianças e adolescentes que estão com excesso de peso, debater com eles e com os pais alternativas de luta contra o problema, criar facilidades para que as cantinas não ofereçam alimentos que descumpram o programa alimentar recomendado para todo o alunado, e não só para os com excesso de peso, favorecer a prática esportiva, educar os familiares para que, nas férias e em todos os momentos em que a criançada não esteja na escola, as recomendações sejam cumpridas, isso visa a evitar que nas férias as crianças engordem excessivamente, o que é fato comum.

E os remédios para a obesidade nas crianças e adolescentes?

Até agora nenhum remédio para o obeso foi aprovado para uso nas crianças e nos adolescentes. A falta de pesquisas e os efeitos colaterais potenciais dos remédios usados nos adultos é que limitam o uso nessas outras idades. E para o uso em adultos, há uma série enorme de questionamentos sobre a utilidade e sobre a segurança de vários medicamentos para os obesos.

A Anvisa tratou da questão, não é?

A Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou, em 2023, a primeira medicação injetável de aplicação semanal para tratar a obesidade do País. O tratamento com a caneta de semaglutida (2,4 mg) tem aval em países como Estados Unidos e Canadá. No entanto, especialistas recomendam que o uso só deve ser feito com supervisão médica.

A cirurgia para os obesos pode ser feita nos adolescentes?

Nas crianças, não. Nos adolescentes, com obesidades extremas, a cirurgia bariátrica é realizada, mas muito raramente. Essa cirurgia modifica substancialmente o sistema digestivo e exige mudanças radicais da dieta que pode chegar a menos de 1.000 calorias diárias. Os efeitos de longo prazo no crescimento e no desenvolvimento em face dessa intensa restrição calórica não são conhecidos e a cirurgia deve ser sempre o último recurso.

E os chamados tratamentos alternativos?

Há tratamentos “alternativos” que usam drogas como a efedrina, os diuréticos, os laxativos e os fitoterápicos. Essas preparações não são seguras, especialmente para crianças e adolescentes, por várias razões: aumento da frequência cardíaca, desidratação e prejuízo para a nutrição já foram relatados. Sendo assim, não são recomendados. A acupuntura pode ajudar em alguns casos. A meditação e a ioga também.

E as colônias de férias? E os spas?

Programas que envolvem essas práticas podem ser úteis na conscientização e no aprendizado do obeso. Os programas que envolvem a estada no campo, com foco centrado na educação, na reeducação alimentar e na prática esportiva, tudo orientado por equipe multidisciplinar devidamente qualificada, ajudam.

E os “Vigilantes do Peso”?

A luta contra o excesso de peso tem maior chance de funcionar com o envolvimento de todos. Se houver apenas a participação de médicos e nutricionistas, a chance de sucesso não é grande. O Vigilantes do Peso é um movimento comunitário que oferece bom apoio para as famílias, tem o grande mérito de ser um trabalho grupal, desmistifica o tema e oferece várias alternativas alimentares muito úteis. Com o acompanhamento dos pais, é possível que os adolescentes possam se beneficiar.

E os alimentos “diets”, “lights”, “dietéticos”?

De início, sugerimos que desconfiem de tudo que está sendo industrializado e comercializado para os gordinhos. Há muito dinheiro envolvido, muita propaganda enganosa, muitos produtos colocados à venda sem análise adequada dos malefícios, e até muita mentira. O ideal e desejável é que a dieta seja orientada por um profissional do assunto. O uso indiscriminado dos adoçantes, sobretudo, dos tidos prejudiciais como ciclamato devem ser evitados. Os ditos “diets” ou “dietéticos” podem induzir a erros. Há produtos para o diabético que de nada valem para aquele que quer reduzir a ingestão calórica.

Quais são os resultados da luta contra o excesso de gordura?

Há algumas décadas, os médicos sabem dos crescentes índices de sobrepeso e obesidade, conhecem o desastre que o excesso de peso vem causando na saúde do indivíduo e contabilizam os gastos dos governos na tentativa de controlar ou minimizar o problema. A despeito disso, pouco tem sido conseguido em nível da saúde coletiva e individual. O sobrepeso e a obesidade continuam a ser vistos com mais e mais frequência. A história recente parece mostrar que o combate à obesidade passa necessariamente pelo papel desempenhado pela indústria alimentar. Práticas correntes da indústria alimentar como o ultra processamento dos alimentos visando maiores lucros, a propaganda enganosa, o desprezo aos alimentos saudáveis, representam hoje os principais propulsores da obesidade no mundo. Está mais do que na hora de uma política pública de combate à obesidade, similar a recente campanha exitosa contra no fumo vivenciada em nosso país. “Atenção senhores pais: esse alimento pode deixar seu filho obeso, hipertenso, diabético e ter menos anos de vida saudável”.

Qual a nossa atitude se o tratamento falha?

Muitos dos pacientes com excesso de peso ou obesidade têm sofrido derrotas em suas vidas e o fato de não conseguirem atingir o peso ideal não deve ser somado às suas más experiências. Aliás, o índice de cura da obesidade é baixo em qualquer país do mundo. É essencial não acusar a criança de ter boicotado o programa alimentar e o de atividade física. Ao contrário, é sempre importante manter uma postura de confiança de que alguma vitória será alcançada.

É possível prevenir a obesidade?

Enfatizamos que:

• Estimular a amamentação e o consumo de alimentos integrais — arroz integral, aveia, ervilha, grão de bico — vegetais leguminosos e folhosos. Desestimular os alimentos industrializados e os com alto valor calórico —leite enriquecido com açúcar e farinhas, leite condensado com farinhas, vitamina de abacate ou de banana, sorvetes, sobremesas, milk-shakes, batata frita e outras frituras.
• Respeitar o apetite das crianças, afastar a mamadeira ou a colher ao primeiro sinal de “barriguinha cheia” e não insistir para que o restinho seja tomado. Oferecer as comidinhas de colher, de frente para a criança, ensinando que a hora de comer não é hora de ver telas empurrando comida sem ver a reação de quem está sendo alimentado.
• Deixar que a meninada manifeste sinais de fome para dar o alimento, alimentar durante o sono é erro. Oferecer quatro a cinco refeições nas crianças de 5 a 6 meses, desmontar o esquema rígido de dar alimento de 3/3 horas por muitos meses.
• Estimular desde muito cedo: atividade física, prática esportiva, brincadeiras, contato com a natureza. Promover aos seis meses, o contato das crianças com o seu “pedaço” de chão.
• Lutar contra o sedentarismo e a tela, entrosar a criança numa boa turma. O professor Fernando Figueira dizia que o brinquedo é o alimento do pré-escolar. Balé, ginástica olímpica, dança, “pelada”, bicicleta, judô, vôlei, basquete e outros esportes educam a mente e o corpo, adestram, agilizam e ensinam a viver.
• Ensinar tudo isso aos que a ajudam a alimentar as crianças. O papel das babás deve ser repensado, elas tendem a pensar que são mais competentes aquelas que conseguem que as crianças ganhem mais peso.
• Acompanhar os indicadores de saúde das crianças, o peso e os outros dados do crescimento e do desenvolvimento, indo ao pediatra. Envolver toda a família nesse processo.
• Ser um pai ou uma mãe exemplar.

Qual o futuro da criança e do adolescente obesos?

Falamos que o excesso de peso antes de um ano de idade implica o risco mais elevado de o problema continuar nas idades posteriores. Essa regra não é inalterável. Crianças com excesso de peso em uma época da vida podem voltar a uma curva ponderal normal e nunca mais apresentar a dificuldade no futuro. Em qualquer idade, a regra mais geral é lutar contra o problema. Há crianças que estavam muito acima do peso dos 9 aos 13 anos de idade e que aos 15 decidiram que não queriam ser “os gordinhos”. Mudaram seus hábitos alimentares, passaram a se exercitar diariamente e se mantém magros desde então. Por fim, a obesidade deve ser considerada como uma doença e que se prolongada para a vida adulta, aumenta o risco de doenças crônicas e compete para uma vida menos longa.

O texto deve ser visto como uma contribuição ao conhecimento do tema. A orientação profissional individualizada é insubstituível nessa e em qualquer outra situação que envolva a saúde.

42.3Anorexia nervosa e bulimia nervosa

Por Ana Cláudia Zuanella, João Gonçalves d Medeiros Filho, João Guilherme Bezerra Alves e Otelo Schwambach Ferreira

Anorexia nervosa é a extrema redução da ingesta alimentar sem causa física. É provável que não exista uma real falta de apetite (anorexia) observada em muitas doenças. O que parece ocorrer é uma autocensura psíquica extremamente rígida sobre a ingesta alimentar. Censura que busca um corpo ideal, imaginário, extremamente magro. Essa distorção na percepção subjetiva da forma e do peso corporais provocam a estruturação desse esquema de autocrítica que desencadeia uma quase inquebrantável preocupação com a possibilidade de ganho ponderal e rotura do modelo idealizado. Modelo anormal para os outros. Modelo ideal para o paciente. Habitualmente o distúrbio provoca redução acentuada do peso (mais de 15 % do normal), gravíssima desnutrição, vários e graves problemas orgânicos e risco de vida. É considerada uma doença psiquiátrica.

A bulimia nervosa é a ingestão excessiva, anormal, incontrolada, de alimentos. Habitualmente leva à obesidade extrema. A própria denominação indica que é um distúrbio psíquico. O bulímico cicla fases de excessiva, desregrada, incontrolável ingesta alimentar e aumento anormal do peso com fases em que induz vômitos, toma laxantes e diuréticos para perder peso.

Os dois são problemas dramáticos para os cuidadores e para a equipe de saúde. Os pacientes não parecem preocupados com o que apresentam. O mesmo enfermo pode apresentar um ou o outro problema em fases distintas da vida. A Netflix lançou o filme O Mínimo para Viver (To the Bone), que demonstra o interesse universal sobre o tema.

A anorexia nervosa e a bulimia nervosa são comuns?

A frequência da anorexia nervosa é estimada em dois a quatro casos entre mil adolescentes nas sociedades ocidentais. A bulimia nervosa pode ser até quatro vezes mais comum. Ao longo de toda a vida, alguns autores afirmam que cerca de 4% das pessoas do sexo feminino apresentem alguma forma de anorexia nervosa, na sua maioria formas leves. A maior frequência é entre os 13 e 15 anos. As mulheres representam 95% dos casos. Acomete principalmente garotas adolescentes e mulheres jovens.

Quais são as variantes da anorexia nervosa?

A anorexia nervosa apresenta várias formas. A clássica é a mais típica e grave. O paciente chega a perder mais de 25% do peso. Tem uma imagem corporal fantasiosa e extremo receio da obesidade. Queixa-se de que está gordo, mesmo quando extremamente magro. Apesar de todas as investigações, não se consegue estabelecer a origem do problema. É de tratamento muito difícil e a mortalidade chega a cerca de 5% ou mais. Existem as formas menores ou secundárias que são mais frequentes. Não ocasionam perda intensa de peso nem distorção de imagem corporal e é possível entender com mais facilidade seus mecanismos geradores. Essas últimas são reversíveis com tratamento relativamente simples. Existem ainda a anorexia atlética e o medo da obesidade que são tipos de anorexia secundária. Essas últimas atingem mais os grupos de atletas, dançarinos, artistas, considerados de risco.

Quais são as pessoas mais tendentes a ter anorexia nervosa?

Os mais predispostos são os compulsivos, os perfeccionistas, “os enquadrados”, habitualmente excelentes estudantes. Nos nossos tempos é comum que alguns adolescentes, principalmente do sexo feminino, reduzam a alimentação o que causa significativa perda de peso e parada de crescimento. A moça deixa de menstruar. Geralmente se observa que a família ingenuamente participa da origem do mal ao contribuir na “campanha” para evitar a “obesidade”. As academias de ginásticas, os slim centers, os fitness clubs, os spas e as escolas de dança, onde o culto ao corpo esbelto é a doutrina, habitualmente são o gatilho do problema. A professora de dança, o instrutor de ginástica e o treinador, sem competência para opinar sobre o que seja um corpo ou uma mente sadias, levam o jovem adolescente a nutrir-se erroneamente, a perder peso, a adoecer.

E a bulimia?

O portador de bulimia vive períodos em que ingere excessiva quantidade de alimentos. Come de tudo, durante o dia e à noite, de forma desregrada. Em outros períodos, tenta perder peso de forma totalmente radical. Induz vômitos, usa laxantes e diuréticos, e faz restrição dietética. Oscilações de peso de até 5 kg são observados num curto espaço de tempo. Aparecem ainda acentuadas flutuações do humor. O doente é triste e tem pensamentos depreciativos na fase em que tenta perder peso. E é alegre e comunicativo no período em que ingere alimentos de forma descontrolada.

Como prevenir esses distúrbios?

As causas da anorexia nervosa clássica e da bulimia são complexas e são do domínio da psiquiatria. Podem ser plantadas na infância, no relacionamento pais e filhos, principalmente na hora da alimentação. Atitudes superprotetoras, desrespeito à individualidade e a não imposição de limites dificultam a estruturação mental adequada. As tradicionais pressões para que as crianças ingiram mais alimentos, comuns no dia a dia, podem causar descontrole do apetite. Estudos mostram que os fatores que levam à anorexia e à bulimia são a exigência cada vez maior da cultura atual para se ter um corpo perfeito, um corpo ideal. Uma maneira de evitar tais distúrbios seria criar nos filhos uma autoestima elevada, sólida, através da aceitação de suas eventuais dificuldades, da valorização de suas conquistas e da não perpetuação da ideia corrente de que só o perfeito é aceito.

Como agir nas formas secundárias ou menores da anorexia?

As formas secundárias da anorexia nervosa são evitadas pelas ações cotidianas dos familiares e profissionais adequadamente qualificados para ajudar na estruturação emocional das crianças e dos adolescentes. Os pais e outros familiares, educadores, técnicos, treinadores, instrutores de ginástica e de dança, assim como os médicos, devem fazer parte dessa equipe. Devem ser evitadas as práticas permissivas e também as castradoras. Não se deve esquecer da importância dos limites e o do respeito às regras. Essas atitudes, incorporadas ao modo de ser, ajudam no controle dos impulsos na adolescência e na vida adulta. E também participam do controle da ingestão de alimentos.

Existe relação da anorexia nervosa com o suicídio?

Sim. E transcrevemos a lição do Prof. Michel Indalécio de Souza para responder:

“Entre os transtornos psiquiátricos que apresentam mais tentativas ou chegam a cometer suicídio de fato, estão a depressão, transtorno afetivo bipolar, dependência química, esquizofrenia, transtornos de personalidade, transtorno do estresse pós-traumático, transtornos de ansiedade e os transtornos alimentares (TA) com anorexia e bulimia nervosa.

Vale ressaltar que esses transtornos quando recebem um diagnóstico precoce e tratamento adequado favorecem a melhora dos sintomas e assim podem evitar comportamentos suicidas.

A respeito dos transtornos alimentares há uma diferença quanto a tentativas e suicídio, sendo os casos de anorexia nervosa com mais mortes e bulimia nervosa com mais tentativas. Cada um desses diagnósticos tem aspecto similar e sem relação aos sintomas e população acometida, entretanto todos apresentam dificuldades graves para manter uma alimentação adequada, angústia quanto ao peso ou forma do corpo e por consequência um maior risco para complicações clínicas graves.

A vulnerabilidade para o suicídio nos TA é muito elevada devido às condições que o paciente está diante da vida com os pensamentos girando unicamente sobre peso, comida e formas de controle que levam a uma vivência diária do medo de engordar. O sofrimento é tamanho que quase 95% dos casos apresentam comorbidades com outros transtornos entre eles a depressão, ansiedade e uso de substância principalmente o álcool

A anorexia nervosa é considerada entre os transtornos psiquiátricos, um dos com maior mortalidade chegando a cinco mortes por ano e taxas de suicídio em torno de 20 a 40%. Quando comparado com a população geral o risco é 23 vezes maior nesse diagnóstico.

Pacientes com anorexia nervosa geralmente apresentam os primeiros sintomas no início da adolescência sendo predominantemente em meninas, justamente na fase da vida que acontecem grandes mudanças tanto físicas como emocionais. O transtorno limita e domina os pensamentos na busca de controle para ter um corpo perfeito, e assim prejudica em muito a qualidade de vida desses pacientes.

A atenção para esses casos está na vulnerabilidade diante de um quadro clínico comprometido de desnutrição que possibilita maior letalidade para uma tentativa de suicídio. As comorbidades associadas e características de personalidade também podem dificultar uma melhor crítica sobre a doença, e consequentemente dificultar mudanças nos comportamentos rígidos e restritivos.

Já a bulimia nervosa apresenta uma taxa menor de mortalidade,1,7 por 1000 casos-ano, no entanto são elevadas as tentativas de suicídio que no curso da doença podem ocorrer em mais de 35% dos pacientes.

Pacientes com bulimia nervosa geralmente apresentam os primeiros sintomas no final da adolescência e início da fase adulta, mas demoram mais para chegar no tratamento. O medo de ganho de peso é apavorante, levando a uma restrição, muitas vezes seguida de compulsão ou ingesta de alimentos proibidos que levam a busca de métodos compensatório como provocar vômitos, uso de medicações para provocar a perda de fluídos corporais, inibidores do apetite, exercício físicos intensos e uso de drogas ilícitas.

Os comportamentos mais impulsivos nesses casos representam o maior desafio para prevenir um suicídio, principalmente quando associados ao uso de substâncias como drogas e álcool.

Mas o principal desafio para prevenção ao suicídio, não só nos TA, está na mudança de postura tanto dos profissionais de saúde, familiares e amigos no entendimento que um transtorno mental deve ser levado a sério, que não é algo que o paciente deseja, mas muitas vezes é um prisioneiro da situação.

Acolher é um grande começo para uma ajuda, que vai exigir um não julgamento e por fim grandes doses de empatia. Seria assim uma ótima prescrição para todos nós”.

Como é o tratamento dos dois problemas?

É uma via crucis. O objetivo é fazer com que o adolescente volte ao peso normal quando ele próprio não aceita essa nem as outras anormalidades tão evidentes no seu corpo. Pediatras, psiquiatras, psicólogos, nutrólogos e outros profissionais são envolvidos na tentativa de reverter o processo. Internações são usadas para hidratar, nutrir e tentar convencer que existe a doença. Drogas antidepressivas e de outra natureza para os problemas psiquiátricos são tentadas. O curso da doença e a resposta ao tratamento não são previsíveis e não ocorrem rapidamente. Quando há alguma melhoria, o risco de que o problema volte, meses ou anos após, existe. É uma doença para a qual não existe uma abordagem uniformemente definida. Há médicos que indicam a internação compulsória quando o paciente está em risco de vida indicam a hospitalização e até a passagem de sonda no estômago para nutrir o enfermo. Não é conduta uniformemente aceita.

A pergunta que resta, ao fim, é como mudar a percepção que o paciente tem do corpo ideal, do corpo perfeito. Pois tudo o mais, sobretudo a autocensura sobre a alimentação, decorrem da busca alucinada, anormal, irracional, de reduzir a alimentação para alcançar este modelo anormal criado. Como a ciência ainda não tem resposta para esta questão inicial é possível conjecturar que o pessoal da saúde está lidando com condição desconhecida.

Existem especialistas nos dois temas?

Existem. A Universidade de São Paulo (USP) / Departamento de Psiquiatria mantém um Programa de Transtornos Alimentares (AMBULIM) que tem vasta experiência sobre os assuntos ora abordados. Evidentemente existem outros no nosso País e pelo mundo afora. Como doença psiquiátrica, pois esse é o entendimento básico, os psiquiatras são os médicos que mais estudam os temas. Mas a conduta geral exige equipe multiprofissional (pediatra, clínico de adultos, nutricionistas e outros profissionais indicados pela condição clínica apresentada) que deve trabalhar de forma coordenada sempre com participação muito próxima dos familiares.

E o papel dos pais?

É estar junto, não desistir. É seguir uma proposta terapêutica bem definida por profissionais que conhecem o problema. É ler sobre o tema. É ter paciência, não se incriminar nem incriminar o doente. É não tentar racionalizar o processo. É não dizer “eu consigo! Por que é que você não consegue?” As desordens como essas não estão sujeitas a raciocínios simplistas.

O que os familiares falam sobre seus adolescentes que apresentaram o problema?

Falam sobre:

• O muito que as ciências têm a aprender sobre o assunto. Ressaltam a decepção com quase todas as avaliações (psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, clínicos e pediatras envolvidos), no Recife e em São Paulo ao longo de anos de sofrimento e angústia dos pacientes e dos familiares.
• A ineficiência das drogas antidepressivas, para dormir e ansiolíticos.
• O pavor de serem obesos.
• Alguns prováveis desencadeantes, como a isotretionina.
• A compulsividade para a prática de certas atividades como a dança quando são extremamente dedicados e apaixonados.
• A ocorrência autoflagelação como manifestação da doença. Anorexia e bulimia sempre andaram juntas, vômitos provocados, diuréticos e laxantes sempre com o intuito de emagrecer mais e mais.
• Inúmeras internações para se hidratar e nutrir.