Certamente todos os médicos gostariam que os cuidadores e os próprios pacientes refletissem sobre as noções aqui expostas. É um tema da doutrina e da prática médica que deve ser, pelo menos parcialmente, do conhecimento do leigo.
O trabalho do médico é, numa análise simplista e geral, analisar os dados disponíveis e definir se o examinando é normal ou doente. E ainda como a doença se apresenta: aguda ou crônica? Grave ou não? De solução clínica ou cirúrgica? Existe ou não envolvimento emocional na origem do problema? Entre outros aspectos.
Em muitas situações, a separação entre o normal e o anormal é simples. Exemplos: ferida na pele, tumor no abdome, tosse, diarreia, vômito, febre, dor, convulsão, crise histérica, desvio ocular, surdez e deficiência visual. Mas, em muitas outras, o limite entre o normal e o anormal é complexo. Exemplos: criança que não come, adolescente com estatura menor do que a esperada, dificuldade na escola, irritabilidade, sono inquieto, número de doenças respiratórias e etc.
O que torna essa tarefa complexa é a diversidade entre as características físicas, funcionais e comportamentais do ser humano. O peso das crianças normais do sexo masculino de 1 ano de idade varia de 9-11 quilos, o comprimento desses mesmos meninos normais vai de 72 a 76 centímetros. Alguns deles, todos normais, têm 4 enquanto outros têm 8 dentes. Uns, também normais, andam livremente enquanto outros precisam de apoio para ensaiar os primeiros passos. Além dessas, outras características — capacidade de falar, tamanho do pênis, curiosidade, capacidade de reagir ao mesmo estímulo, tipo de sono, dentre outras — variam entre as crianças e adolescentes do mesmo sexo e idade.
Para os médicos, o normal é o que ocorre mais frequentemente. Depende da comparação com o que é encontrado na comunidade. É conceito científico, estatístico, e traduzido de forma concreta: números, tabelas, curvas, percentis, desvios, médias, medianas etc.
Para os leigos, o normal traduz a impressão do que é observado: “a nossa filha está mais baixa do que as colegas da turma”. É também uma comparação, embora não estatística, mas deve ser valorizada pelo médico.
É mais ou menos assim:
- Mais frequentemente, a criança normal de um 1 ano de idade e do sexo masculino tem entre 9 e 11 quilos, 72 e 76 centímetros, 4 a 8 dentes e anda pequenas distâncias sem apoio. O leigo compara as crianças entre si e tem uma noção do que é normal. E se seu menino de 1 ano tem as características citadas nesse exemplo, com razão, passa a ser visto como normal.
- Menos frequentemente, a criança normal de 1 ano de idade e do sexo masculino tem 7 quilos, 71 centímetros, apenas 2 dentes e está iniciando a marcha. Quando isso ocorre, o leigo adota uma atitude diferente. E seu filho com essas características, com razão, passa a ser visto como anormal.
A última situação é comum e as crianças pequenas, magras, que não crescem, que não comem, são motivo usual de consulta e os médicos devem responder se essas crianças são normais ou anormais.
Quando são avaliados aspectos psíquicos, emocionais e comportamentais (quantidade de sono, choro na criança novinha, tolerância à dor, aceitação da medicação oral, interação com os coleguinhas, aprendizado escolar e muitos outros) as dificuldades de separar o normal e aceitável do anormal ou inaceitável é ainda mais difícil e complexo.
E há muitas situações nas quais o médico fica inseguro de definir a normalidade ou anormalidade. São chamadas situações limítrofes, intermediárias, em que o bom senso e a capacidade de discernimento do profissional e dos familiares definem a conduta. Muitas vezes é a evolução quem ditará o que fazer.
Tudo é muito variável, não é?
A primeira informação que vocês devem guardar é que é grande a variação das características observadas entre as crianças e adolescentes normais:
- Físicas: peso, altura, perímetro da cabeça, força física, tipo físico, exuberância dos gânglios linfáticos, tamanho do pênis, volume das mamas e outras.
- Químicas ou metabólicas: capacidade de acumular gordura, perfil hormonal, capacidade de eliminar remédios, nível de hemoglobina no sangue e outras.
- Funcionais: pressão arterial, número de evacuações ao dia, frequência respiratória, época da menstruação e outras.
- Comportamentais, intelectuais, psíquicas ou emocionais: resposta às agressões, paciência, irritabilidade, habilidade física e manual, e outras.
Por que precisamos ter essas noções?
Para que vocês saibam que o “achismo”, braço da “achologia”, não deve ser parte da prática médica. Embora difícil em certas situações, o diagnóstico do problema apresentado pelo paciente deve ser fundamentado em bases sólidas. Bases estabelecidas pelo conhecimento científico, com frequência, solidificado por anos de prática médica. A cada dia, esse aspecto é mais valorizado e atualmente a Medicina Baseada em Evidências, assunto ressaltado nas principais academias médicas do mundo, enfatiza a busca por maior precisão no diagnóstico e, principalmente, no tratamento. E o principal objetivo é separar o normal do anormal. O médico, quando trata o normal, está sendo imprudente. Por outro lado, quando deixa de tratar o anormal está agindo de forma negligente. Para evitar erros, com certa frequência, há necessidade de seguir o enfermo por um certo tempo, de rever algumas vezes sua história e seu exame físico, de revê-lo com outro médico e de fazer novos exames para que o diagnóstico fique evidenciado.
Como os médicos separam o normal do anormal?
Eles fazem isso a partir dos dados fornecidos pelos familiares, suas próprias observações, exames laboratoriais, marcos referenciais por idade e sexo (curvas de peso, de altura, de perímetro cefálico, de tamanho do pênis e de volume dos testículos, valores da pressão arterial, da hemoglobina e dos anticorpos sanguíneos), entrevistas com profissionais de outras áreas e realização de exames especializados, acompanhamento de certos pacientes por um período de tempo. A tarefa de definir se eles são normais ou anormais pode ser complexa e não pode ser definida de pronto, numa única consulta. Vocês devem guardar essa noção: o normal não é um único valor. O normal compreende um conjunto de valores entre um menor e um maior.
Pode ser difícil?
Genericamente, o tema pode ser visto assim:
É mais fácil trabalhar com as questões que têm representação física — peso, altura, tamanho do pênis, pressão arterial —, ou laboratorial — ureia, hemoglobina, glicose, velocidade que o ar é eliminado dos pulmões.
É mais difícil trabalhar com as questões funcionais, intelectuais, psíquicas e comportamentais — habilidade física, desempenho escolar, grau de atividade, necessidade de sono, alegria, tristeza.
Quando os médicos vêem as crianças pela primeira vez, a separação do normal e do anormal é mais complexa. Com frequência, eles usam dados colhidos por outros pediatras, professores das escolinhas, familiares e devem, inclusive, avaliar aspectos físicos e emocionais das famílias.
Como é definido o que é o normal?
O médico usa referencial obtido na população para saber se a pressão arterial de um garoto de 12 anos é normal. Para definir isso, pesquisadores de uma localidade avaliam a pressão arterial de milhares de adolescentes masculinos de 12 anos de idade, todos normais. Os dados colhidos vão se situar entre um valor menor e um maior. A pressão arterial mínima entre 6 e 9 poderá ser usada como referencial para os garotos de 12 anos e do sexo masculino. Isso deve ser feito para o sexo feminino e para cada grupo etário. O mesmo é feito para peso, perímetro cefálico, tamanho de pênis e dos testículos, aparecimento dos caracteres sexuais, glicose, hemoglobina, leucócitos no sangue, e qualquer outro aspecto que necessita ser avaliado. Apesar desses padrões, o diagnóstico do normal e do anormal exige, com frequência, acompanhamento clínico. Não se pode afirmar que uma criança que apresentou valores elevados de pressão arterial (de acordo com o padrão conhecido) seja hipertensa em uma primeira medida. O estado emocional, no momento da consulta, pode ser o único responsável por isso. Um garoto de um ano com 12 quilos pode ser doente e um de sete quilos dessa mesma idade pode ser normal. A análise é sempre mais complexa.
Os dados de outros países servem para os brasileiros?
As informações da biologia do ser humano, sejam elas físicas, químicas, funcionais, comportamentais e psíquicas colhidas em outros países, habitualmente, servem como referências para uso em outros locais. Mas o ideal é que cada país, cada população, tenha os seus referenciais normais como modelo para os médicos.
E como se define o normal para os aspectos psíquicos?
Existem mecanismos de avaliar o que é normal e o que é anormal para os assuntos funcionais, intelectuais e comportamentais que não podem ser medidos com balança ou com fita métrica. Há padrões conhecidos para perder os reflexos fetais, sustentar a cabeça, sorrir, pegar objetos, rolar na cama, sentar, ficar de pé, iniciar a erupção dental, emitir as primeiras palavras, controlar o cocô e o xixi, compor frases, encaixar peças de um joguinho, pular num pé só, nadar, andar de bicicleta e de skate, pensar nas fadas e deixar de pensar nelas, brincar com bonecas e carrinhos e deixar de fazer isso, aprender o alfabeto, ler, escrever, somar e assim por diante. Há também a fase em que as crianças levam tudo à boca, a da exploração do corpo e da genitália, a fase do “não”, da maturação sexual e assim por diante. Os próprios familiares conhecem os principais marcos desses múltiplos aspectos. Com frequência, eles próprios vão ao consultório dizendo que a criança está “atrasada” ou “adiantada”. Os médicos, os psicólogos, os educadores e outros profissionais, por sua vez, usam instrumentos científicos para avaliar se as preocupações dos familiares são fundamentadas ou não. O neurologista de crianças, por exemplo, usa escalas padronizadas de desenvolvimento neurológico para buscar essa definição. O psicólogo também usa escalas conhecidas, a exemplo do quociente intelectual. O endocrinologista usa a escala de amadurecimento sexual para falar se a puberdade está normal, precoce ou retardada. O radiologista usa a de amadurecimento ósseo para informar se a maturação do esqueleto é condizente com a idade. A prudência, o acompanhamento e a revisão com outros profissionais devem ser companheiros dos profissionais.
Podem ocorrer erros nas avaliações dos médicos?
Todo ato médico tem alguma chance de estar errado. O aparelho do laboratório descalibra, o raio-X e o ultrassom podem ser interpretados de forma equivocada. Entendam bem que essa é uma limitação da medicina que se reflete na ação de todo médico. E, para evitar isso, todo profissional tem que ser prudente, não fechar posições, acompanhar, examinar de novo e ouvir outros colegas. Evidentemente, há situações muito simples em que não é necessário ouvir os médicos para dizer que existem anormalidades. A presença de temperatura de 39°C, de convulsão, de diarreia, de vômitos, de dor à micção, de sangue na urina, a ausência de sinais de contato com o ambiente numa criança de seis meses de idade e de dentes numa de dois anos são dados anormais.
O peso de 10 quilos num menino de 1 ano pode ser anormal?
Um menino normal aos 12 meses de idade deve ter 10 quilos em média. Mas, ele pode estar com pouco peso se o seu potencial genético é para 12 quilos. E o de 7 quilos pode ser absolutamente normal se o seu potencial genético é para alcançar tal meta nessa idade. No entanto, o menino de 10 quilos tem mais chance estatística de ser normal do que o de 7 quilos. Mas, os pediatras têm que ter igual cuidado com os dois. Verificar a potencialidade genética, registrar os dados na curva de crescimento, tentar descobrir anormalidades que, às vezes, passam despercebidas — respiração bucal, apneia de sono, infecção urinária e outras condições —, sempre mostrando aos familiares a necessidade de acompanhamento.
Os gânglios variam de tamanho de uma criança para a outra?
Lá pelos oito ou nove meses de idade, os familiares começam a perceber os gânglios linfáticos nos seus filhos. Eles existem em várias regiões — pescoço, axilas, virilhas, dentro do tórax e do abdome. Os gânglios linfáticos são órgãos de defesa e, em algumas crianças, são mais perceptíveis. Isso ocorre entre 1 e 5 anos de idade, época em que as infecções são comuns. É uma característica de algumas crianças e isoladamente não significa problema. Mas, os médicos devem ter cuidado na interpretação, pois os gânglios aumentados podem indicar doença. E criança sem gânglios também pode merecer atenção.
Mas tudo isso que ouvimos é sobre o diagnóstico. Certo?
O diagnóstico é a tarefa central da medicina. Quando se confirma que a queixa da família tem fundamento — por exemplo, que um menino de 1 ano com 7 quilos realmente apresenta um peso inadequado —, inicia-se então a etapa de identificar a causa. Essa fase exige cuidado. A baixa do peso pode estar relacionada a problemas intestinais, pulmonares, do sistema nervoso, hormonais, renais ou mesmo a carências afetivas.
Por isso, os profissionais devem atuar com rigor: ouvindo atentamente os familiares, examinando o paciente com detalhe, revisando dados anteriores de peso, as condições da gestação, a história familiar, consultando colegas e solicitando exames complementares — tudo isso até que se chegue a uma definição diagnóstica completa. Somente após essa conclusão é que o tratamento pode ser traçado e as reais chances de recuperação estimadas.
É importante compreender a postura prudente de muitos médicos, que frequentemente se mostram cautelosos, cheios de dúvidas e, por vezes, sem respostas imediatas para todas as angústias. Profissionais que demonstram incerteza, que pedem novas avaliações ou que reservam um tempo para observar e refletir estão, na verdade, revelando maturidade e competência, pois reconhecem a complexidade do processo de cuidar.
5.1Aspectos práticos
São apresentados três gráficos de crescimento da cabeça do mesmo paciente, em distintas fases da vida. O primeiro até os 11 meses de idade, o segundo dos 12 aos 36 meses e o último após os 3 anos de idade.
O acompanhamento pelo mesmo pediatra nos meses iniciais da vida, com registro criterioso do crescimento do perímetro cefálico, permitiu verificar que a cabeça, que crescia normalmente até aos 8 meses, começou a aumentar de forma anormal. O médico assistente percebeu a anormalidade e, em conjunto com o neurologista de criança, avaliou a tomografia do cérebro que mostrou imagem anormal. O neurocirurgião esvaziou uma grande lesão cística intracerebral. Importante destacar que aos 8, 9 meses quando o problema foi evidenciado com a medida da cabeça, o garoto não apresentava sintomas de doença neurológica.
Neste livro, várias vezes, tem sido ressaltada a importância do seguimento sistematizado e qualificado de cada criança e de cada adolescente ao longo da vida por uma mesma equipe da saúde que permita descobrir cedo, muito cedo, os desvios da saúde normal. Nesse paciente, apenas o uso de uma fita métrica e a anotação dos dados no gráfico de crescimento da cabeça permitiram o diagnóstico de doença importante. E atualmente, o SUS disponibiliza para cada criança brasileira a Caderneta de Saúde da Criança que favorece a anotação criteriosa dos eventos ocorridos e também o registro dos dados principais nos gráficos de crescimento, além de outros dados.
Assim, se o paciente do exemplo tivesse sido visto por vários profissionais, mas os dados do crescimento da cabeça tivessem sido anotados na Caderneta de Saúde, o diagnóstico teria sido feito. Evidentemente, isso depende também da ida regular dos cuidadores ao posto de saúde para as consultas de rotina.
Comentários da mãe do paciente cujos gráficos de crescimento de cabeça são mostrados acima
“Com a alegria da descoberta da gravidez, veio a decisão da escolha do pediatra do meu filho que iria o acompanhar por todo seu desenvolvimento, pois queremos sempre o melhor para quem amamos. Esse acompanhamento do crescimento do meu filho foi fundamental na vida dele, todo mês o levava para consulta de rotina, foi quando do 9º para o 10º mês, foi percebido um crescimento fora do normal da curva do perímetro encefálico, quando imediatamente foram tomadas todas as decisões e providências necessárias. Essa descoberta, logo cedo, foi primordial para a plena recuperação dele. Destacando que, desde o início, o apoio recebido e a confiança plena que tenho no pediatra escolhido e em Deus me deram forças para atravessar o período mais difícil da minha vida. Sabe aquela certeza que tudo ia dar certo?! Sempre tive! Ele estava nas mãos do melhor pediatra que o acompanhava desde os primeiros dias de vida, que o conhecia muito bem.
Meu filho precisou fazer uma cirurgia crânio encefálica, que foi realizada em São Paulo com um neurocirurgião pediátrico. Todo esse processo foi acompanhado de perto pelo pediatra, mês a mês, quero mais uma vez ressaltar que a descoberta muito cedo do cisto aracnóideo, a qual foi muito elogiada pelo próprio neurocirurgião, foi primordial para que não houvesse nenhuma sequela e, assim com o acompanhamento contínuo, foi percebido a puberdade precoce que mais uma vez feito o tratamento no início não deixou sequelas. Hoje meu filho está com 22 anos, formado em Direito, um homem maravilhoso e saudável.
Em vários momentos, como quando em uma ida ao hospital internaram meu filho e iam começar um antibiótico afirmando que ele estava com rotavírus, sem nem o exame ter saído, imediatamente entrei em contato com o pediatra e o mesmo compareceu ao hospital, tomou conhecimento da situação e percebeu que ele não estava com rotavírus e sim com salmonella, dando alta a ele, vi mais uma vez a importância de ter um médico pois o meu filho iria tomar antibiótico sem necessidade.
Como mãe, vejo como foi importante a escolha de um pediatra maravilhoso, competente e humano, que o assistia desde o nascimento, que o conhecia muito bem, que me ouvia, tirava minhas dúvidas me apoiando e acalmando em diversas situações, sou e serei eternamente grata a ele, por salvar a vida da pessoa que mais amo e a Deus por me enviar esse anjo. ”